开放性伤口急诊清创缝合处理

在日常生活中摔倒、车祸、锐器伤等常导致开放性伤口发生，开放性伤口是急诊常见的创伤类型，而正确的去处理开放性伤口可以显著的降低感染风险、促进愈合。

一、急诊开放性伤口清创缝合的目的——减少感染，促进伤口愈合。

增加感染风险的局部因素为伤口长度>5 cm、伤口局部污染重、深度深、较多异物存留、受伤至就诊时间长等。另外，伤口位于下肢等乏血管区比血流丰富的面部或头皮的感染可能性大。伤口位于细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）比位于细菌定植较少区域的感染可能性大。

增加感染风险的全身因素为老年（≥80岁）、吸烟、糖尿病、恶性肿瘤、肺功能不全、慢性肾功能衰竭、肥胖、营养不良和使用免疫抑制剂（如糖皮质激素、化疗药物等）、有遗传性和获得性结缔组织病等。Bowen和Widmaier的研究发现，在局部创伤相似的前提下，若无上述任何全身因素其感染风险约为4%；若具备上述1~2个风险因素则感染率约为15%；若具备上述3项或更多的因素则感染风险升至31%.

二、伤口的评估

1．皮肤、皮下组织评估：

（1）有活力的正常皮肤：血运好、颜色正常、真皮层下健康、皮下组织牢固贴合；（2）危险可能需要清除：血运差、颜色发暗、皮下脂肪有瘀斑；（3）皮下组织已失活、必须清除：无血运、皮肤颜色发黑，与皮下组织完全撕脱、重度污染。

 

图1、 有活力的正常皮肤 图2、皮下组织失活血运差

2．筋膜、肌肉评估：

4C原则：颜色（color）、韧性（consistency）、出血（capacity to bleed）、收缩性（contractility）

3．肌腱评估：

（1）有活力：主动、被动活动正常；（2）无活力：失去张力或呈绿色。

图3、肌腱断裂

4．骨与骨膜评估：

（1）危险可能需要清除：骨膜内瘀斑；（2）必须清除：骨膜与周围组织完全分离。

 

图4、5.骨膜与组织分离

5．神经评估：

（1）神经受压：剧痛、感觉迟钝；（2）神经损伤：疼痛刺激无反应，无反射；（3）神经断裂：功能丧失，足下垂、垂腕、爪形手。

 

图6、左-爪形手（尺神经损伤）中-猿手（正中神经损伤）右-垂腕（桡神经损伤）

三、伤口周围清创消毒

1.处理伤口内部前，尤其是污染较重的伤口，先要将伤口周围至少15 cm范围的皮肤做清洗消毒。具体步骤：先用无菌敷料盖住伤口，然后清水+肥皂水/去污剂清洗伤口周围至少2遍。然后用碘酒+酒精或者碘伏2遍消毒。伤口周围处理后，再去掉保护伤口的无菌敷料，准备处理伤口。

四、麻醉

1.麻醉的主要目的为减轻患者痛苦，提高清创准确性。对于较大、较深的伤口，直接冲洗较为疼痛，所以根据伤情及患者耐受力，可酌情给予局部麻醉。若伤口很大，需要镇静或全身麻醉清创，应请麻醉师进行麻醉。对于儿童的急诊伤口，通常注射局部麻醉配合度较差，可选用表面麻醉剂。尤其适用于头面部<5 cm的裂伤，但手指、鼻部和耳垂伤口为禁忌。

五、伤口内部冲洗

1、冲洗的目的：

冲去黏在伤口上的病原微生物和污染物颗粒，从而降低伤口病原微生物载量、清除伤口坏死组织碎屑和污垢，加速愈合。注意避免因冲洗导致的继发损伤，包括水肿、污染物颗粒冲到更深组织等

图7、开放性伤口创面污染严重

六、伤口闭合的时机

1.急诊伤口清创"越早越好，6 h内最好"，冲洗后，用无菌脱脂棉将伤口处残留的冲洗液去掉并消毒伤口内部。对于伤后时间短和污染轻的伤口可予以缝合。缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时固定制动。

2.对于有增加感染风险的局部和全身因素者（如污染和感染伤口、伤口长度>5 cm、伤口位于四肢末端、钝性伤、糖尿病、血管性病变、动物咬伤等）应谨慎一期缝合；对尚未发生明显感染者，皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流，24~48 h后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合。如伤口已感染，则取下缝线按感染伤口处理。

七、抗生素的使用

1.单纯急诊开放性伤口感染率很低，不推荐常规服用抗生素。对于深部的轻/中度感染应使用口服抗生素治疗，中度/严重感染的高危患者需尽快静脉输注抗生素。

八、破伤风的预防

 

表 4 急 诊 伤 口 破 伤 风 预 防 措 施

  

注：全程免疫是指既往至少注射过3剂含破伤风类毒素疫苗(TCV),伤后来诊应于第0天和1.7个月后分别接种1刹TICV.接钟部位为

上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射；TCV 是指含有破伤风类毒素抗原或分的疫面，包括吸附破伤风疫首，吸附白联破伤风联合疫苗及吸

附无细胞百白破联合疫苗等：HNG 为破伤风人免疫球蛋白；TATF(ab12 为破伤风抗毒素/马破伤风免疫球蛋白

 

参考文献：1、急诊开放性伤口清创缝合术专家共识，中华医学杂志, 2020,100(21): 1605-1610.

2、破伤风高风险人群主动免疫制剂使用专家共识[J]. 中华流行病学杂志