糖尿病足的内科诊治及外科处理

摘要

糖尿病足是糖尿病患者的严重并发症之一，主要由周围神经病变、血管病变和感染共同导致，严重时可致截肢甚至危及生命。本文系统阐述糖尿病足的内科诊治策略，包括血糖控制、感染管理、血管评估及药物治疗，并详细探讨外科处理方案，如清创、血运重建、截肢等。通过多学科协作（MDT）模式，可优化糖尿病足的管理，降低截肢率，提高患者生存质量。

1. 引言

糖尿病足（Diabetic Foot, DF）是糖尿病患者因长期高血糖导致神经病变、外周血管病变及感染，进而引发的足部溃疡、坏疽或深部组织破坏。全球约15%-25%的糖尿病患者在其一生中会发生足部溃疡，其中约20%最终需截肢。糖尿病足的治疗涉及内科和外科综合管理，早期干预可显著改善预后。

2. 糖尿病足的病因及病理生理

2.1 神经病变

长期高血糖损害周围神经，导致感觉、运动和自主神经功能障碍：

(1)感觉神经病变：患者痛觉、温度觉减退，易受外伤而不自知。

(2)运动神经病变：足部肌肉萎缩，足弓变形，形成“Charcot足”。

(3)自主神经病变：皮肤干燥、皲裂，易感染。

2.2 血管病变

糖尿病加速动脉粥样硬化，导致下肢缺血，表现为：

(1)间歇性跛行

(2)静息痛

(3)足部溃疡难以愈合

2.3 感染

高血糖环境利于细菌生长，常见病原体包括：

(1)革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌、链球菌）

(2)革兰阴性菌（大肠杆菌、铜绿假单胞菌）

(3)厌氧菌（如拟杆菌）

(4)严重感染可导致骨髓炎甚至脓毒症。

 

3. 糖尿病足的内科诊治

3.1 临床评估

3.1.1 病史采集

(1)糖尿病病程、血糖控制情况

(2)溃疡发生时间、诱因（如外伤、鞋袜摩擦）

(3)既往足部溃疡或截肢史

3.1.2 体格检查

(1)溃疡评估（Wagner分级或Texas分级）

(2)神经检查（10g单丝试验、振动觉测试）

(3)血管检查（足背动脉搏动、踝肱指数ABI）

3.1.3 实验室检查

(1)血糖、HbA1c（反映长期血糖控制）

(2)血常规、CRP、PCT（评估感染程度）

(3)细菌培养（指导抗生素选择）

3.2 内科治疗

3.2.1 血糖控制

(1)目标HbA1c ≤7%，避免低血糖

(2)胰岛素强化治疗（尤其合并感染时）

3.2.2 感染管理

(1)轻度感染：口服抗生素（如阿莫西林-克拉维酸）

(2)中重度感染：静脉用药（如万古霉素+哌拉西林-他唑巴坦）

(3)骨髓炎：长程抗生素（6周以上），必要时手术清创

3.2.3 改善微循环

(1)抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）

(2)血管扩张剂（西洛他唑、前列腺素类似物）

3.2.4 创面处理

(1)清创：去除坏死组织（酶学清创、机械清创）

(2)敷料选择：水凝胶（湿润环境）、含银敷料（抗感染）

(3)负压吸引（NPWT）：促进肉芽生长

4. 糖尿病足的外科处理

4.1 清创术

(1)适应证：坏死组织、脓肿、骨髓炎

(2)方法：锐性清创、超声清创

(3)目标：保留健康组织，促进愈合

4.2 血运重建

4.2.1 血管介入（腔内治疗）

(1)球囊扩张（PTA）：适用于局限性狭窄

(2)支架植入：长段闭塞病变

4.2.2 旁路手术

(1)适应证：多节段血管闭塞

(2)术式：股-腘动脉旁路、股-胫动脉旁路

4.3 截肢术

(1)部分截肢（趾、跖骨）：适用于局限性坏疽

(2)大截肢（膝下、膝上）：挽救生命，但影响生活质量

4.4 Charcot关节病的处理

(1)急性期：制动（全接触石膏）

(2)慢性期：矫形鞋、关节融合术

5. 多学科协作（MDT）模式

糖尿病足管理需内分泌科、血管外科、感染科、骨科、创面护理团队协作：

(1)内分泌科：血糖调控

(2)血管外科：血运重建

(3)感染科：抗生素选择

(4)创面护理：换药、减压治疗

6. 预防策略

(1)定期足部检查（每日自查，专业年检）

(2)选择合适的鞋袜（宽松、无接缝）

(3)控制危险因素（戒烟、降压、降脂）

7. 结论

糖尿病足的治疗需结合内科和外科手段，早期干预可降低截肢风险。MDT模式可优化管理，提高患者生存质量。未来研究方向包括生物敷料、干细胞治疗等新技术应用。