自作主张酿大祸，谨遵医嘱获健康

风和日丽，金秋十月，由急诊收入呼吸重症监护病房一位这样的患者。易某某，一位热爱生活，积极向上的普通中年妈妈，命途多舛，身患尿毒症，规律透析治疗3年，饱经风霜，然而她身残志坚，向往能继续像平常老百姓一样正常生活。终于苦心人，天不负，凭借其锲而不舍的精神，家人和社会的帮助，成功等来肾源，并且于2024年3月成功行右肾移植手术。术后恢复良好，重获新生。饱受病痛以及生活的毒打并没有让她丧失热情。术后的她，积极和病友交流，了解该疾病注意事项，关注自身健康状况，定期前往器官移植医院随诊，遵医嘱规律予以抗排斥药物治疗，同于予以预防口服耶氏肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒感染药物（SMZ，阿昔洛韦）。2月后，患者因得知服用SMZ易容导致肾脏结晶，惧怕因肾结石再次肾功能损害，自行停用SMZ。数月来，患者一般情况尚可，紧绷的弦有所松懈。此次患者10天前出现咳嗽、流涕、咽痛，掉以轻心，误以为普通感冒，自行予以止咳、化痰、清热解毒药物治疗数日，效果不佳，病情进一步加重，出现低热，立即前往器官移植医院就诊，奈何床位紧张，遂返回萍乡市人民医院就诊于我院急诊，完善胸部CT：提示两肺弥漫性磨玻璃样改变。预约我科床位，翌日成功入住我科，我科董利民主任医师详细询问并了解患者病史后，高度怀疑耶氏肺孢子菌肺炎感染，遂入院第二日立即完善气管镜检查，检测肺泡灌洗液tNGS，在等结果的同时，病情进一步恶化，患者呼吸急促，血氧饱和度进行性下降，患者此前了解到肾移植合并PJP预后不佳，进展极快，加上之前肾脏移植手术耗费巨大，此番打击，对患者如晴天霹雳。遂态度消极，自做自张，不同意进一步积极治疗。第三天我科董利民主任医师查房后，反复鼓励并说服患者，立即启动SMZ 4片 Q8H治疗，同时停用抗免疫排斥药物，改用经鼻高流量吸氧辅助通气。第三天中午tNGS回报耶氏肺孢子菌感染，序列数高，加用卡泊芬净首剂70 mg，其后50 mg 1/日续贯抗肺孢子菌治疗，同时静注丙种球蛋白，激素抗炎等综合治疗。经过整整28天积极的治疗，患者体温正常，无胸闷、气促，无咳嗽，复查胸部CT提示双肺磨玻璃影吸收，临床治愈，出院。出院后，我们积极随访该患者，患者像往常一样过上了幸福开心的生活。她自己说再也不敢自作主张，不遵医嘱。

温馨提示广大老百姓

第一：肾脏移植术后6个月内和强化抗排斥治疗后是PJP发生的高危期。肾脏移植受者在移植后推荐至少6个月内进行TMP-SMX预防PJP，美国移植协会推荐预防剂量为每日1片TMP-SMX（80mg TMP+400mg SMX）或每周3次，每次双倍剂量（160mg TMP+ 80mg SMX）。短时间服用预防剂量SMZ并不会造成泌尿系结石而损害肾功能，需监测肾功能，遵医嘱调整用药。

第二：肾脏移植术后PJP无特异性临床症状和体征，发热、干咳、进行性呼吸困难和低氧血症是常见临床表现，自觉症状重而肺部体征少，且进展较快。由于免疫抑制药物的影响，移植术后患者可能没有发热。静息时可能不存在缺氧症状，但可通过动态血氧饱和度监测发现低氧血症。与AIDS患者相比，实体器官移植术后受者（Solid Organ Transplant Recipients, SOTRs）PJP的进展通常是急性到亚急性的，进展快慢可能与疾病严重程度有关。严重的PJP可导致弥漫性肺泡损害、通气/换气功能受损和呼吸衰竭，甚至死亡。日常生活中，应该早预防，早诊断，早治疗。

第三：甲氧苄啶-磺胺甲恶唑作为PJP的一线治疗药物和首选药物，使用SMZ能够迅速阻止PCP病情进展。对于肾脏移植术后患者，一旦疑似PCP，应立即停用和减少免疫抑制剂。一旦确诊PCP，立即对于出现严重的低氧血症者，停用所有口服免疫抑制剂，静脉给予甲泼尼龙，利于减轻肺间质炎症，改善缺氧症状，保护移植肾功能。如果病程中出现难以纠正的低氧血症，应及早使用呼吸机辅助呼吸。

小科普

肺孢子菌肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia，PCP）是一种由耶氏肺孢子菌引起的肺部机会性真菌感染疾病，主要见于人类免疫缺陷病毒感染、肿瘤放化疗、器官移植或长期使用免疫抑制剂引起细胞或体液免疫缺陷的患者。肾移植受者因移植后并发症、反复入院及长期使用免疫抑制剂等原因成为PCP高风险人群，病死率高，发病率逐年增高。PCP发病早期临床表现无特异性，以发热、干咳、气促为症状，症状呈进行性加重，临床诊断依赖于临床症状与实验室检查、影像学检查相结合，确诊需检出病原体，易造成漏诊和误诊。推荐首选复方磺胺甲噁唑(SMZ)进行PCP预防及治疗。