多囊卵巢综合征（PCOS）的诊治：从代谢管理到生育保护

 

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性最常见的内分泌代谢疾病，以高雄激素血症、排卵障碍及卵巢多囊样改变为特征，发病率约6%-20%。其临床表现异质性高，可导致月经紊乱、不孕、代谢异常及远期心血管风险增加。PCOS的诊治需以患者需求为导向，结合代谢调节、生育支持和长期健康管理，以下从诊断、治疗及随访三方面系统阐述。

一、诊断与鉴别诊断

1. **诊断标准（鹿特丹标准，符合以下3项中的2项）**  

- **稀发排卵或无排卵**：月经周期>35天或每年月经<8次；  

- **高雄激素表现**：  

  - **临床**：多毛（Ferriman-Gallwey评分≥4-6）、痤疮、雄激素性脱发；  

  - **生化**：血清总睾酮或游离睾酮升高（需排除其他高雄激素病因）。  

- **超声多囊卵巢（PCOM）**：单侧或双侧卵巢内直径2-9mm的卵泡≥20个，或卵巢体积≥10mL（无黄体或优势卵泡）。  

注意**：需排除其他疾病（如先天性肾上腺皮质增生、甲状腺功能异常、高催乳素血症、Cushing综合征等）。

二、临床表现与并发症  

1. **生殖系统表现**  

   - 月经稀发或闭经、不孕、复发性流产；  

   - 卵巢增大（超声可见“项链征”）。  

2. **代谢异常**  

   - 胰岛素抵抗（50%-70%患者）、肥胖（约50%）、糖耐量受损或2型糖尿病；  

   - 脂代谢紊乱（甘油三酯↑、HDL-C↓）。  

3. **远期风险**  

   - 心血管疾病（内皮功能损伤、动脉粥样硬化）；  

   - 子宫内膜癌（长期无排卵致内膜持续增生）。

三、治疗策略  

治疗目标为 **改善代谢、恢复月经周期、促进生育、预防并发症**，需根据患者年龄及主诉制定个体化方案。

1. 生活方式干预（一线治疗）**  

- **减重**：肥胖患者（BMI≥25）减重5%-10%可恢复排卵、改善胰岛素敏感性；  

- **饮食调整**：低升糖指数（GI）饮食（全谷物、蔬菜、优质蛋白），限制饱和脂肪；  

- **运动**：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），结合抗阻训练。

2. 调整月经周期**  

- **复方口服避孕药（COC）**：  

  - 适用人群：无生育需求、高雄激素症状明显者；  

  - 作用：抑制卵巢雄激素分泌，改善多毛/痤疮；  

  - 推荐：含抗雄激素孕激素的COC（如屈螺酮炔雌醇片）。  

- **孕激素周期疗法**：  

  - 适用人群：COC禁忌（如血栓高危）或近绝经期女性；  

  - 方案：地屈孕酮10mg/d×10-14天，每1-2月一次，诱导撤退性出血。  

- **左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）**：保护子宫内膜，减少异常出血。

3. 改善代谢异常**  

- **二甲双胍**：  

  - 适用人群：胰岛素抵抗、糖耐量受损或糖尿病前期；  

  - 剂量：500-1500mg/d，餐中服用减少胃肠道反应；  

  - 作用：改善胰岛素敏感性，辅助减重，可能促进排卵。  

- **GLP-1受体激动剂**（如利拉鲁肽）：  

  - 适用人群：肥胖且二甲双胍效果不佳者；  

  - 优势：显著减重，改善代谢指标。  

4. 促进生育**  

- **一线促排卵**：  

  - **氯米芬（CC）**：50-100mg/d×5天（月经第3-5天开始），监测卵泡发育；  

  - 成功率：单周期排卵率70%-80%，妊娠率20%-30%。  

- **二线治疗**：  

  - **来曲唑**：2.5-5mg/d×5天（月经第3-7天），对子宫内膜影响较小；  

  - **促性腺激素（Gn）**：低剂量递增方案（如FSH 75IU起始），需严密监测防卵巢过度刺激（OHSS）。  

- **辅助生殖技术（ART）**：  

  - 适应症：CC抵抗、输卵管因素或合并男性不育；  

  - 方案：IVF-ET，采用拮抗剂方案减少OHSS风险。  

5. 高雄激素管理**  

- **抗雄激素药物**：  

  - 螺内酯：50-100mg/d，抑制毛囊雄激素受体，改善多毛（需联合避孕）；  

  - 非那雄胺：5mg/d（适用于严重脱发）。  

- **局部治疗**：  

  - 激光脱毛、维A酸乳膏（痤疮）。  

6. 中医结合治疗**  

- **辨证论治**：  

  - 痰湿阻滞型：苍附导痰汤加减；  

  - 肾虚血瘀型：右归丸合桃红四物汤；  

- **针灸**：选取关元、三阴交、足三里等调节内分泌，需与西药联用。  

 四、特殊人群管理  

1. **青春期PCOS**：  

   - 以调整周期、改善代谢为主，慎用促排卵药物；  

   - 首选COC或孕激素，配合生活方式干预。  

2. **计划妊娠者**：  

   - 孕前3-6个月控制体重、补充叶酸；  

   - 促排卵失败可考虑腹腔镜卵巢打孔术（LOD）。  

3. **绝经后管理**：  

   - 监测代谢指标，预防心血管事件；  

   - 长期无排卵史者定期内膜活检。  

五、长期随访与并发症预防  

1. **代谢监测**：  

   - 每年筛查空腹血糖、OGTT及血脂；  

   - 肥胖者每3-6个月评估BMI、腰围。  

2. **子宫内膜保护**：  

   - 长期无排卵者每1-2年超声监测内膜厚度（>12mm需活检）；  

   - 无生育需求者持续孕激素或LNG-IUS治疗。  

3. **心理支持**：  

   - 40%-60%患者合并焦虑/抑郁，需心理疏导或药物干预。  

六、总结  

PCOS的诊治需以 **多学科协作、全程管理** 为核心，生活方式干预是基石，药物与手术手段需个体化选择。生育支持应平衡促排卵效率与安全性，代谢管理重在预防远期并发症。未来研究方向包括基因易感性探索、新型胰岛素增敏剂开发及中西医结合方案优化，以提升患者生活质量与健康结局。