妇科月经不调的诊治：从病因分析到个体化干预

 

月经不调是妇科常见症状，指月经周期、经期或经量异常，涵盖闭经、月经稀发、频发、经量过多或过少等表现。其病因复杂，涉及生殖内分泌轴紊乱、器质性病变及全身性疾病，需通过系统评估明确病因并制定针对性治疗方案。以下从分类、诊断、治疗及管理四方面全面阐述月经不调的临床处理策略。

 一、月经不调的分类与病因

根据国际妇产科联盟（FIGO）分类系统，月经不调可分为以下类型：

1. 结构性病因（PALM-COEIN分类）**  

-PALM**（结构性异常）：  

  - 息肉（Polyp）、子宫腺肌病（Adenomyosis）、子宫肌瘤（Leiomyoma）、恶性肿瘤（Malignancy）。  

COEIN**（非结构性异常）：  

  - 凝血功能障碍（Coagulopathy）、排卵障碍（Ovulatory dysfunction）、子宫内膜因素（Endometrial）、医源性（Iatrogenic）、未分类（Not classified）。  

2. 内分泌性病因**  

- **HPO轴功能异常**：多囊卵巢综合征（PCOS）、高催乳素血症、卵巢早衰。  

-甲状腺功能异常**：甲亢或甲减均可导致月经紊乱。  

-肾上腺疾病**：库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生症。  

3. 其他因素**  

- 体重急剧变化（肥胖或消瘦）、过度运动、精神压力、药物（抗凝药、抗精神病药）等。

二、诊断流程与评估

1. 病史采集**  

- 月经史**：记录初潮年龄、周期规律性、经期长度、经量变化（使用月经失血图PBAC评分）。  

- **伴随症状**：痛经、异常出血、多毛、潮热、体重变化等。  

- **用药史**：激素类药物、抗凝剂、中药等。  

- **家族史**：出血性疾病、内分泌疾病或妇科肿瘤。  

2. 体格检查**  

- **全身检查**：BMI、甲状腺触诊、多毛/痤疮体征、乳房溢乳。  

- **妇科检查**：排除宫颈息肉、肌瘤脱出等结构性病变，必要时行双合诊评估子宫及附件。  

3. 辅助检查**  

- **实验室检查**：  

  - 基础性激素六项（月经第2-4天）：评估卵巢储备及排卵功能；  

  - 甲状腺功能（TSH、FT4）、血清催乳素（PRL）；  

  - 凝血功能（PT、APTT）、血HCG（排除妊娠相关出血）。  

- **影像学检查**：  

  - 经阴道超声：观察子宫内膜厚度、宫腔占位、卵巢形态（如PCOS的“项链征”）；  

  - MRI或宫腔镜：可疑黏膜下肌瘤或内膜病变时选用。  

- **特殊检查**：  

  - 子宫内膜活检：异常子宫出血（AUB）且年龄＞45岁者，需排除内膜癌；  

  - 糖耐量试验及雄激素检测：疑似PCOS时进行。

 三、治疗策略

治疗原则**：针对病因，纠正贫血，恢复规律月经，保护生育力，预防远期并发症（如内膜癌、骨质疏松）。

 

**1. 功能失调性子宫出血（DUB）**  

- **急性大出血**：  

  - 药物治疗：大剂量雌激素（如结合雌激素25mg IV每4-6小时）修复内膜，止血后过渡至口服避孕药或孕激素；  

  - 手术治疗：宫腔镜下刮宫术，适用于药物治疗无效或疑恶性病变者。  

- **长期管理**：  

  - **周期性孕激素**（如地屈孕酮10mg/d×10天）：适用于无排卵性出血；  

  - **复方口服避孕药（COC）**：调节周期，减少经量，适合无禁忌证的育龄女性；  

  - **左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）**：局部释放孕激素，有效控制经量过多，维持5年。  

2. 结构性病变**  

- **子宫肌瘤**：黏膜下肌瘤首选宫腔镜切除；肌壁间肌瘤可考虑GnRH-a缩瘤后手术或UAE介入治疗。  

- **子宫内膜息肉**：宫腔镜下息肉摘除，术后予孕激素或LNG-IUS预防复发。  

- **子宫内膜增生**：单纯性增生用孕激素转化（如醋酸甲羟孕酮10mg/d×14天/周期），复杂性不典型增生建议子宫切除。  

3. 内分泌疾病**  

- **PCOS**：生活方式干预（减重5%-10%），二甲双胍改善胰岛素抵抗，COC调节月经周期。  

- **高催乳素血症**：多巴胺受体激动剂（如溴隐亭2.5-5mg/d）降低PRL，恢复排卵。  

- **卵巢早衰**：激素替代治疗（HRT）缓解低雌激素症状，保护骨骼及心血管健康。  

4. 中医结合治疗**  

- **辨证论治**：  

  - 气滞血瘀型：桃红四物汤加减；  

  - 肝肾阴虚型：左归丸合二至丸；  

  - 脾肾阳虚型：右归丸加减。  

- **针灸疗法**：选取关元、三阴交、血海等穴位调节气血，需联合西医治疗增强疗效。  

 四、特殊人群管理

青春期女性**：以调整周期为主，首选孕激素或COC，避免过度刮宫损伤内膜。  

- **围绝经期女性**：重点排除内膜恶性病变，LNG-IUS或低剂量HRT可改善症状。  

- **有生育需求者**：促排卵治疗（如氯米芬）恢复排卵，必要时辅助生殖技术（ART）。  

 五、长期随访与预防

生活方式干预**：保持BMI 18.5-24，规律运动（每周≥150分钟），减少精神压力。  

- **营养支持**：补充铁剂纠正贫血，维生素D及钙剂预防骨质疏松。  

- **定期复查**：  

  - 激素治疗者每6个月评估肝肾功能、乳腺及子宫内膜厚度；  

  - 结构性病变术后6个月复查超声，监测复发。  

总结

月经不调的诊治需以精准病因诊断为核心，结合患者年龄、生育需求及全身状态制定个体化方案。功能性异常以药物调节为主，结构性病变需手术干预，内分泌疾病强调多学科协作。中西医结合与长期健康管理可显著改善预后，降低复发风险。未来研究应聚焦于发病机制探索（如基因调控、代谢组学）及新型靶向药物开发，为患者提供更精准的治疗选择。