人工关节感染诊断与治疗

一 疾病概述

人工关节感染（prosthetic joint infection，PJI）是人工关节置换术后的严重并发症，会给患者带来沉 重的生理、心理及经济负担。随着我国人工关节置 换手术量迅速增加，PJI病例数量也日益增多，关节外科医师面临着巨大挑战。

二 人工关节感染的分类

PJI的病情复杂多变，有必要根据PJI的临床特 点进行合理的归纳与分类，常见的分类方法包括Tsukayama法、Zimmerli法、Coventry法及Barrett法等。感染发生和持续时间是指导制定治疗策略的主要因素，因此，为了更清晰有效地区分并指导治疗，将PJI分为急性与慢性两类。急性PJI包括术后早期感染与急性血源性感染。术后早期感染指在术后短时间内（＜4周）出现的关节部位感染；急性血源性感染指致病菌经血行播散至功能良好的人工关节，导致急性感染。慢性PJI主要分为术后>4周出现感染与从发生急性感染到获得有效诊治的时间>4周两种。慢性PJI多为低毒力致病菌感染所致，临床症状持续时间长，感染特征相对温和。但致病菌生物膜已形成，往往伴随骨与软组织的破坏，需要彻底地清理感染病灶并且置换假体

三 人工关节感染的诊断

PJI的诊断需结合临床表现、血清及关节液化验结果、微生物培养、假体周围组织组织学检查及术中表现进行综合评价。临床诊疗中，很难根据单一辅助检查指标做出明确诊断。目前国际应用最为广泛和接受度最高的诊断标准为2011年由美国肌骨感染协会制定并于2013 年第一届人工关节感染国际共识会议（International Consensus Meeting，ICM）修订的PJI 诊断标准，具体标准见表1、2。符合主要标准中的任意一条或次要标准中的3条及以上，即可考虑

诊断为PJI。

三 人工关节感染的治疗

选择PJI治疗方法时需综合评估PJI的分型、患者一般情况、细菌感染情况等因素。单纯应用抗菌药物治疗无法完全治愈感染，仅在特定情况下考虑使用，包括因非感染因素翻修而术中培养阳性患者和无法耐受手术患者。PJI的手术治疗分保留假体和去除假体两种方案。若为浅表感染、早期深部感染或急性血源感染可选择清创，应用抗菌药物和保留假体治疗，即保留假体清创术（debridement，antibiotics and implant retention，DAIR）；其他类型感染需去除假体。去除假体手术应尽量使用原手术切口，切除既往的瘢痕和窦道，联合双氧水、碘伏浸泡进行化学清创。再植入新假体可选择一期或二期翻修。目前推荐通过二期翻修治疗慢性PJI，但随着术前微生物检测技术提高，一期翻修的适应证正逐渐扩大。如再植入假体无法重建关节功能，可采用其他挽救手术，包括关节融合术及关节切除成形术，感染无法控制或危及生命时可选择截肢。

DAIR

DAIR与一期翻修或二期翻修术相比损伤更小，难度更低，成功后关节功能更佳，在PJI治疗中占有一席之地，但其成功率在不同中心和不同患者中差别较大。推荐在假体固定良好、位置满意且局部软组织情况良好的患者中采用DAIR。诸多文献及国际共识推荐DAIR用于早期感染，如术后或感染症状发生后的3~4周内，具体时间限制尚无定论。

一期翻修术

一期翻修术是指在一次手术中，取出原有感染假体，广泛清创并植入新假体，联合术后抗菌药物治疗的方案，文献报道的成功率为75%~95%，与二期翻修术相比减少了手术次数，减轻了医疗负担。

一期翻修术主要适用于免疫功能正常，无全身脓毒血症，骨缺损较小，软组织条件较好，且单一病原菌及药物敏感性已知的患者。不推荐在局部骨及软组织情况不良，如骨缺损大、切口不能闭合、窦道复杂难以切除，致病菌不明的PJI患者中应用。 研究表明，局部窦道已经不构成一期翻修术的绝对禁忌症。术中彻底清创，关节腔内使用抗菌药物（骨水泥或非骨水泥途径）可提高治疗成功率。随着技术的进步，一期髋翻修术中使用的假体已不局限于水泥型假体。术后推荐静脉应用抗菌药物10~14d，随后口服抗菌药物，总时间为4~6周，并根据患者情况行个性化调整。

二期翻修术

二期翻修术是应用最广的PJI治疗方案。其基本步骤包括：一期行假体取出清创，二期行人工关节假体再植入。一期需完全取出所有假体（水泥型假体需完全取出骨水泥），术中建议彻底清创，更换手术器械，重新铺单，植入间隔物。为了让患者在一期术后获得更好的活动度，减少功能受限，并且有利于二期翻修手术，目前推荐使用关节型间隔物。但在大块骨缺损、韧带完全缺失或外展肌缺失的患者中推荐使用非关节型间隔物。对于膝关节单间室置换后PJI患者，可先行全膝关节置换术的截骨方案，放置膝关节间隔物。

推荐根据术前病原学和药物敏感性结果在间隔物中加入抗菌药物，同时应考虑抗菌药物的热稳定性。建议一期术中留取关节液及组织行细菌培养并根据药物敏感性结果指导下一步治疗。若一期术后细菌培养阴性，强烈建议根据术者经验与PJI常见细菌使用抗菌药物（建议加用万古霉素+庆大霉素），如有条件，推荐感染科医师参与制定抗菌药物方案。目前对一期假体取出清创术后抗菌药物使用时间尚无明确标准，建议术后至少常规静脉应用抗菌药物2周，之后可更换为口服抗菌药物。推荐根据患者情况决定下一步治疗，若患者疼痛症状消失，CRP及ESR正常则考虑进行二期手术治疗，否则应考虑重复清创。一期旷置与二期置换的间隔时间没有明确标准，延迟二期植入时间能否提高治疗成功率尚无定论，但可能提高相关并发症的发生率。推荐常规行CRP及血沉检查帮助判断二期翻修术前的感染状态，部分学者推荐使用血清IL6、 D二聚体与关节腔穿刺液检查，检查频次与时机仍不明确，推荐二期翻修术前应至少行1次炎性标志物检查。