春眠觉晓话“失眠”

上海市杨浦区控江医院  计佩影

俗话说“春困秋乏夏打盹，睡不醒的冬三月。”而你，是不是正在被"睡不着,睡不好,睡不醒"等睡眠问题困扰呢？《黄帝内经·四气调神大论篇》有语：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭。”《论语·乡党》说:“食不语,寝不言”，孔子还指出"寝不尸"。可见古人一直把睡眠当作重要的养生之道，中国自古就有“不觅仙方觅睡方”的说法，然而随着社会节奏的加快，失眠严重影响了人们的生活，特别是老年人，长期的睡眠障碍不仅影响身体健康，更影响生活质量，因此要格外注意老年人失眠问题。

一．老年人为什么更容易失眠

《难经·四十六难》认为老人不寐的病机为“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。现代医学认为随着年龄的增长，人体腺体功能降低，褪黑素分泌量也相应减少，平均每10年降低10%～15%，这就为何人的睡眠时间随年龄增加而减少的主要原因，而且随年龄增加失眠症的患病率也逐渐增加。

二．失眠的临床表现

轻者入寐困难，时寐时醒，醒后不能再寐，寐而不酣；重者彻夜不寐。西医的诊断标准为：

①入睡困难(入睡潜伏期超过30 min)

②睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次）

③早醒、总睡眠时间减少(通常少于6.5h)

④睡眠质量下降

⑤日间功能障碍（疲劳、情绪低落、激惹、认知障碍）。

三．失眠的干预方式

常见的干预方式有：心理治疗、中医治疗、物理治疗、药物治疗。依据国内外相关指南，失眠首选认知行为治疗，包括纠正影响睡眠的不良习惯、营造利于睡眠的卧室环境、放松训练等等。当患者无法完成认知行为治疗时，则应早期进入药物治疗。

四．失眠的药物治疗

（一）到底要不要吃安眠药？

这是很多人纠结的问题。如果不吃，可能要忍受失眠的痛苦；如果长期服药，可能会存在依赖性，一旦停药，就会出现戒断症状，还可能导致认知障碍，身体耐药性等。其实，安眠药和其他绝大部分的药物一样，既有治疗作用，也有其局限性，需要辨证看待，科学用药。指南推荐在心理治疗的基础上，可以酌情给予催眠药物，但应遵循个体化的原则，按需、间断、足量的原则，并定期进行评估。如需长期用药，需要在专科医生的指导下，由医生制订停药的替代方案，千万不可自行开药服用。

（二）老年人失眠药物选择原则

①起始剂量为最低有效剂量；②疗程尽可能短；③可酌情安排间歇给药；④尽可能选择半衰期较短和白天镇静作用较少的药物；⑤能单用则不联用。

（三）治疗失眠症的药物有哪些？有哪些特点？

1．非苯二氮䓬类药物：唑吡坦、右佐匹克隆为代表

这类药物相比安定类药物产生药物依赖性的风险低，一般不易导致日间困倦，但对于焦虑性失眠效果不如安定类药物，另外，其维持睡眠时间短，主要用于入睡障碍、偶发性失眠者，对于睡眠维持时间短（早醒）者则效果不佳。常见不良反应有头晕、头痛、镇静和味觉异常等, 如不规范停药可能出现症状反弹。对于伴有慢性阻塞性肺疾病（COPD）和轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的老年失眠患者较为安全，首先推荐使用。注意不能与酒精同服。

2．苯二氮䓬类安眠药：地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮为代表

可以改善失眠患者的入睡困难，增加总睡眠时间。但目前已不推荐为治疗失眠的一线药物，尤其是对老年人和患有内科特殊疾病的患者，长期使用后容易形成依赖。如果需要使用，应尽量短期使用。不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减低、跌倒、认知功能减退等。地西泮目前临床上一般不用于治疗失眠。劳拉西泮临床上常常用于治疗焦虑及其伴发的失眠。

3．褪黑素类药物（B1）：雷美替胺、阿戈美拉汀为代表

主要用于治疗年龄大于55岁的中老年慢性失眠患者，参与调节睡眠觉醒周期，可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍。

4．食欲素受体拮抗剂（A1）：用于治疗睡眠维持困难性失眠（夜间觉醒或早醒）患者。

5．抗抑郁药物：多塞平、氟伏沙明、米氮平和曲唑酮为代表

   具有镇静作用，在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。

6．中成药：中成药的使用须须在中医指导下辨证论治，常见的安神剂有三类：

疏郁安神剂：如百乐眠胶囊，适用于肝气郁结、扰及心神等证。

补养安神剂：如安神补脑液，适用于心肝阴血亏虚、神志失养证。

重镇安神剂：如朱砂安神丸，适用于心阳偏亢、火热扰心证。

（四）失眠药物治疗策略：

1．首选非苯二氮卓类药物，如唑吡坦、右佐匹克隆。

2．首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效的苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素受体激动剂。

3．添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等），尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者。

4．定期疗效评估，个体化用药。

    长期失眠患者应在专科医生指导下进行规范性治疗，切勿擅自用药或加量；长期用药容易导致依赖性，应通过心理和行为治疗，逐渐减少药物的依赖并停药；不提倡药物连续治疗，提倡间歇治疗或按需治疗；长期用药者应避免突然终止药物治疗，以减少药物反弹，减量的方法有减少药物剂量或变更为间歇治疗。

“阳和启蛰，品物皆春”，正所谓一年之计在于春，春天是我们为身体健康打下基础的关键时节。人的一生中大约有1/3的时间在睡眠当中度过，良好的睡眠，才能够保证身体的健康。让我们借着第24个世界睡眠日，开启心灵之窗，共同关注睡眠，传播科学睡眠知识，拥抱健康生活。梦回常疑观沧海，春眠不觉百花开！