部分削薄的轴型皮瓣修复在手足软组织缺损创面应用的效果探讨

摘要：[目的]探讨观察应用部分削薄的轴型皮瓣修复手足软组织缺损创面的临床疗效。[方法]选择74例手足软组织缺损患者，入组年限2017年12月——2018年10月。74例患者，根据缺损创面部位以及大小，采取不同方式进行部分削薄的轴型皮瓣修复治疗，观察评价临床疗效。[结果]71例皮瓣成活（95.94%），伤口呈一期愈合，均未出现严重并发症，皮瓣颜色正常，质地柔软，未见色素沉着。[结论]部分削薄的轴型皮瓣修复手足软组织缺损创面，疗效确切，修复效果满意，建议推广。

关键词：部分削薄；轴型皮瓣修复；手足软组织缺损；创面

对于人体来说，手足部是较容易受伤的部位，手足外伤后，常常伴有肌腱、血管、神经以及骨等损伤、外露表现。此类缺损创面，单纯清创、抗炎换药以及植皮等处理，疗效并不显著。如今，显微技术迅速发展，逐步用于外科皮瓣修复，疗效显著【1】。故此，本文为了观察部分削薄的轴型皮瓣修复手足软组织缺损创面的疗效，选择74例患者进行观察分析。现在总结如下。

1资料及方法

1.1一般资料

   选择74例手足软组织缺损患者，入组年限2017年12月——2018年10月。纳入标准：（1）确诊手足软组织缺损；（2）年龄20-70岁，男女不限；（3）自愿参与本研究，签署有知情同意书；（4）本研究得到医院伦理委员会批准及同意。排除标准：（1）不愿参与研究者；（2）严重心肝肾功能不全者；（3）精神障碍、认知障碍者；（4）失语失聪、无法正常交流者；（5）伴有恶性肿瘤、全身免疫系统疾病者。本组74例患者，39例男性，35例女性；年龄最小21岁，最大68岁，年龄均值（41.27±4.95）岁；受伤原因，31例车祸伤，19例机械碾压伤，11例热压伤，8例慢性骨髓炎，4例电接触烧伤，1例瘢痕挛缩畸形。

1.2方法

本组74例患者均进行部分削薄的轴型皮瓣修复处理，根据创面部位、形态、大小、创面修复需求以及皮瓣特点，选择合适方法予以修复。具体措施如下：（1）带蒂皮瓣（41例）。9例指动脉逆行岛状皮瓣；7例食指背岛状皮瓣；7例掌背动脉逆行岛状皮瓣；6例尺动脉腕上皮支皮瓣；5例小腿外侧皮瓣；5例外踝上腓动脉皮支皮瓣；2例足底内侧皮瓣。（2）游离皮瓣（33例）。13例胸脐皮瓣；11例股前外侧皮瓣；5例髂腹股沟皮瓣；2例足背动脉皮瓣；2例上臂外侧皮瓣。若是切取的皮瓣中存在皮神经，尽量与受压皮神经进行显微吻合修复处理，实现皮瓣感觉功能的重建。切取皮瓣操作完成后，用一把剪刀经由远端慢慢剪下薄皮下脂肪组织，促使皮瓣除了近蒂部外，仅仅保留一层薄的小颗粒脂肪层（大约3mm），皮瓣近端稍微修剪呈现出斜坡形，制作成为削薄轴型皮瓣。本组74例患者剪薄范围最大为皮瓣总面积70%，血管蒂周围保留30%不予以修剪。如果修复部位需要更厚一些，也可以稍微多保留一点脂肪，修复后，其保持与周围皮肤平整状态。若是皮瓣剪薄的面积大，术后剪薄区需要适当加压处理，蒂部无需加压。皮瓣下面放置橡皮引流条。其中，13例供瓣区直接缝合，61例游离植皮。

2结果

   本研究74例患者，经随访发现，71例皮瓣成活（95.94%），伤口呈一期愈合。本组所有患者均未出现严重并发症，如深部感染、瘢痕硬化、压迫性溃疡等，且皮瓣颜色正常，质地柔软，未见色素沉着。

3讨论

现如今，根据皮瓣结构、血供类型以及成活机制，大致可分成以下类型：（1）轴型皮瓣；（2）随意皮瓣；（3）静脉皮瓣；（4）皮神经营养血管皮瓣；（5）预构皮瓣等【2】。其中，对于轴型皮瓣，自问世以来，因为其血供可靠而且十分丰富，抗感染能力比一般皮瓣更强，应用的方式灵活多变，在临床得到广泛应用【3】。相比传统皮瓣，部分削薄轴型皮瓣存在差异，削去皮瓣远端以及边缘部分皮下脂肪，达到真皮下血管网层。因为部分皮下脂肪被削去，皮瓣部分的真皮下血管网大部分得以暴露，有助于皮瓣和受区创面以及创缘之间建立血供，同时，也可以减轻皮瓣远端静脉回流负担，增加皮瓣小静脉断端和受床小静脉断端巧遇对接机会，从某种程度上来说，可以增强静脉回流。部分削薄轴型皮瓣，可以维持成活必须的轴心动脉与静脉，血供可靠、丰富，应用时，长宽比例对其无任何限制作用，适用于各种形状缺损的修复。尤其是骨髓炎、慢性溃疡病例，选择这种皮瓣，相比随意皮瓣、皮神经营养血管皮瓣、静脉皮瓣，血运更加丰富且可靠，覆盖剖面，增加免疫球蛋白及吞噬细胞功能，局部抗生素更容易达到杀菌浓度，加速感染创面愈合。部分削薄的轴型皮瓣修复，可预防皮瓣臃肿，甚至避免传统轴型皮瓣二次修整手术【4】。

现在，软组织缺损创面修复中，皮瓣选择有蒂的，还是游离的，已经不再是关键问题，关键应该在于达到功能修复目标。皮瓣选择时，不仅需要考虑皮瓣是否解剖恒定，血管变异少，血管的蒂长，血管口径较粗，而且也要考虑皮瓣和受区颜色、质地差异问题，切取携带神经的皮瓣是否可以促进感觉修复，能不能避免进行二期皮瓣修整处理等。组织缺损面积大小，并非带蒂皮瓣、游离皮瓣选择的决定性因素，但是，针对缺损面积较大，且伴有感染创面、骨外露创面或复合组织缺损现象，必须选择游离皮瓣进行修复处理【5】。到现目前为止，关于手术的时机，并无定论。Rinker等学者经实践分析发现，相比受伤后1周，受伤1周内接受手术并发症的发生率更低【6】。笔者则认为，创伤后，可彻底清创的患者，最好一期皮瓣修复创面处理，若是热压伤、多发伤，伤情不稳定，可以延期修复。年龄>60岁或者伴有糖尿病、高血压的患者，由于血管内膜出现硬化，不建议游离皮瓣修复，建议选择带蒂皮瓣修复处理。一般来说，手指创面选择掌背动脉皮瓣或者指动脉逆行岛状皮瓣，手掌部位创面可以选择尺动脉腕上穿支皮瓣等；足背较大创面的情况，可以考虑胸脐皮瓣等。

部分削薄的轴型皮瓣修复手足软组织缺损创面中，为了保证临床疗效，应该注意以下问题：（1）熟悉并掌握供区皮瓣应用解剖，了解血管蒂位置与走向，可能发生的解剖变异，防止切取皮瓣的时候损伤血管。手术前，采用多普勒血流探测仪，观察动脉与皮支部位与走行，作为术中参考，根据皮瓣走行与口径，对皮瓣大小进行调整。（2）不管是游离皮瓣，或者是带蒂皮瓣，都应该注意处理受区创面，每次换药时，都应该处理液化与坏死组织，创面修复时，再彻底清创，减少术后感染现象。手术操作中，一定要精细化操作，动作轻柔，创面彻底止血。如果皮瓣创面较大，需充分引流，术后若是创面出现血肿，势必会影响皮瓣质量。（3）对于带蒂皮瓣，血管蒂是影响皮瓣成活的关键因素，皮瓣经逆行转位处理后，蒂部保持宽松状态，不可扭转血管蒂，而且血管蒂不可太长，也不可太短。避免蒂部受压，切开皮下隧道，进行明道转移，操作时，与骨突起部位避开。（4）修薄皮瓣操作时，皮下脂肪层厚保留约为2-4mm，近蒂部脂肪可以稍微多保留一些，确保蒂部血运丰富，增加皮瓣存活率。削薄的皮瓣血管蒂周围组织应该保留至少1/3不进行修剪。（5）针对游离皮瓣，重点在于预防血管危象，若是出现血管危象，皮瓣成活率大大降低，其中，高质量、精准以及无创吻合血管可减少血管危象。操作中，注意修剪受区血管，一直到正常位置，确保血管内膜光滑，富有弹性，喷血良好。若是长度不够，可进行血管移植，不可在张力很大的情况进行强行勉强缝合。

 总之，部分削薄的轴型皮瓣修复手足软组织缺损创面，疗效确切，值得推广。

参考文献：

1]王海峰,方健,赵光勋,董志远,韩伟,夏添,耿磊. 应用部分削薄的轴型皮瓣修复手足软组织缺损创面[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2012,27(02):175-176.

[2]张杰,王振继,王鹏伟,韩超. 自体富血小板血浆凝胶联合游离超薄穿支皮瓣移植修复手足创面对患者预后及血清促红细胞生成素的影响[J]. 医疗装备,2016,29(03):166-167.

[3]赵飞,丁冬,黄永禄,李晓亮,巩凡,杨子洋,姚占川,温鹏,沈军,马建明. 微型穿支皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损的临床应用研究[J]. 宁夏医学杂志,2016,38(03):218-220.

[4]张娟子,刁其先,李林,陈啸,王兆伟. 游离股前外侧筋膜瓣和皮瓣治疗手足软组织创伤疗效对比[J]. 中外医疗,2015,34(28):14-15.

[5]李楚炎,李文庆,杨涛,朱小弟,陈传煌,陈民. 应用游离腓肠内侧动脉穿支血管蒂皮瓣修复四肢缺损创面的体会[J]. 中国处方药,2019,17(07):168-169.

[6]王永胜,邱健钊,李军,陈梓锋,陈家昇,陈云辉,刘霞,冯星龙. 人工真皮覆盖修复手足小面积创面的效果[J]. 临床骨科杂志,2017,20(01):64-66.