肩痛的隐性杀手：肱二头肌长头腱炎

清远市人民医院 关节外科 利洪艺

俗话说：“四十腰、五十肩、六十耳”，很多人在40岁之后逐渐出现肩关节疼痛症状，以为自己得了“五十肩”或是“肩周炎”，然而研究发现单纯的冻结肩引起肩痛的患者只占不到5%，其中一大部分病人可能合并肱二头肌长头肌腱炎。肱二头肌长头肌腱炎是临床上引起肩痛及关节活动受限的最主要原因之一，多由外伤、劳损、活动过度等所致，好发于40岁以上人群。

 

图1 肩关节痛

肱二头肌长头肌腱炎多表现为肩关节疼痛及活动受限，严重者可发展为冻结肩。肱二头肌位于上臂前侧，与前臂屈曲、旋转有关，由肌皮神经支配。其整体呈梭形，有长、短两头，肱二头肌长头腱经肱骨结节间沟（易损伤点）进入肩峰下间隙，止于肩胛骨的盂上粗隆，短头起于肩胛骨喙突。肱二头肌长头和短头的相对附着点有助于在完成屈曲动作时，稳定肩关节。肱二头肌长头腱在肱骨结节间沟内，有肱横韧带将其限制在沟内，因而活动时易受摩擦，尤其是结节间沟内的骨嵴、沟底不平和骨刺等因素使肱二头肌长头腱更易受损。结节间沟朝向前方，若肩关节内旋时，结节间沟朝向内侧，此时肱二头肌长头腱更易损伤。多数是由于肌腱长期遭受磨损而发生退行性变的结果。由于肱二头肌长头肌腱腱鞘与肩关节腔相通，故任何肩关节的慢性炎症均可引起肌腱腱鞘充血、水肿、增厚等改变，从而出现相应的症状。

 

图2 肱二头肌长头腱解剖图

肱二头肌长头肌腱炎常见于反复使用肱二头肌腱的动作，如：搬重物、水平推拉重物或是反覆敲打的工作；长时间维持手肘弯曲姿势的活动，如：拉小提琴、弹吉他、拿平板或手机等；喜欢手肘弯曲支撑身体重量的坐姿；

睡眠时手肘习惯处于收缩姿势等。

常见症状有：1.肩关节疼痛：疼痛主要位于肩前部，尤其在结节间沟及其上方疼痛明显，疼痛范围可牵涉至上臂前外侧。一般在活动后或夜间较为明显，休息后可减轻。2.关节活动受限：早期肩关节活动无明显受限，随着病情的进展部分患者可出现肩关节活动受限，严重者可出现肩关节僵硬、肌肉萎缩甚至冻结肩等。3.结节/条索样改变：通常在发病部位可触及，触之疼痛，并可随关节活动而滑动。4.局部炎性症状：病变部位可能会出现红、肿、热、痛等症状。

 

图3 肱二头肌长头腱炎症状

该类患者查体的阳性体征有：1.肩关节及肱骨结节间沟处存在压痛；早期肩关节活动正常，严重者肩关节活动受限，不能使手举过头；肱二头肌抗阻力试验（Yergason征）阳性，在抗阻力下，屈肘及前臂旋后，出现肩部疼痛，有诊断价值，但阴性并不能排除本病；Speed 征阳性，患侧肘关节伸直，抗阻力下作肩前屈活动，若结节间沟部出现疼痛或疼痛程度加重为阳性。

 

图4 Yergason征及Speed 征阳性

辅助检查有：X线，可观察判断肱骨结节间沟是否退变、变窄、变浅、沟底或沟边有骨刺形成；而MRI可更直观的观察并分辨出肌腱是否存在血肿、炎症以及炎症反应范围等情况。超声也可有效判断肌腱有无损伤、周围是否有积液及血流情况。关节镜检查，目前肩关节镜检查被认为是诊断肱二头肌长头肌腱炎的金标准。

 

图5 MRI及关节镜下典型改变

   肱二头肌长头肌腱炎的治疗分为保守治疗和手术治疗。治疗目的主要是缓解疼痛，消除炎症，恢复肩关节日常功能。其中以保守治疗为主，包括休息、局部制动、药物治疗、局部封闭治疗、体外冲击波等物理治疗以及中医治疗等。而经半年以上保守治疗无效者可考虑手术治疗。手术方式为概括起来讲主要有传统的开放手术与经肩关节镜下微创手术两大类。与开放手术相比，肩关节镜下手术有着明显的优势：对肌腱损伤病因、病理可作出较全面、客观、准确的评估；可对盂肱关节腔进行全面检查；可同时处理肩袖损伤；避免了三角肌剥离，对软组织损伤较小，术后疼痛较轻，可进行早期功能锻炼等。微创手术方式为关节镜下肱二头肌长头腱单纯切断术，而对于年轻、对运动有较高要求及对于上臂外观有顾虑的患者更适合行关节镜下肱二头肌长头腱切断结合固定术。

 

图6 体外冲击波治疗肌腱病