股骨粗隆间骨折的分型和治疗

一 疾病概述

股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折，是老年人常见的骨折。随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。粗隆间骨折一旦发生，采取保守治疗，患者须卧床，而卧床所带来的并发症，如肺部感染、褥疮等对有基础疾病的老年人来说是致命的。

三 股骨粗隆间骨折的分型

3.1 Boyd—Griffin分型

Boyd和Griffin将股骨粗隆间骨折分为四型，包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆下方5cm的所有骨折

 

3.2 Evans分型

Evans根据骨折线方向将股骨粗隆间骨折分为两种主要类型

I型：顺股骨粗隆间骨折，骨折线从小粗隆向上外延伸

II型：逆粗隆间骨折，骨折线反斜行，从下粗隆向外下延伸，由于内收肌的牵拉，股骨干有向内侧移位的趋势

 

3.3 Evans—Jensen分型（改良版的Evans分型）

Jensen对于Evans分型进行了改进，该分类系统认为随着小粗隆和大粗隆骨折的数量的增加，骨折稳定性下降

 

3.4 AO分型

AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中，并将其归为A类骨折

A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、骨折线延伸至粗隆间线；2、骨折线通过大粗隆；3、骨折线位于小粗隆下部。

A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、向小粗隆下延伸超过1 cm。

A3型：反粗隆间骨折，骨折线通过骨外侧骨皮质。1、近端、斜形；2、简单、横形；3、粉碎。

4 股骨粗隆间骨折的治疗

老年股骨粗隆间骨折的治疗可分为非手术治疗和手术治疗，前者住院时间长，并发症发生率和死亡率高，愈合后较多发生髋内翻、髋外旋及短缩畸形或膝关节僵硬。近年来，更多主张早期内固定治疗，内固定治疗主要有髓外固定和髓内固定。

4.1非手术治疗

对稳定性骨折，骨折严重粉碎或骨质疏松者不适宜内固定及病人要求用牵引者，可采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，6～8周后逐渐扶拐下地活动。对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用牵引力矫正短缩畸形，侧方挤压矫正侧方移位，外展位维持牵引避免发生髋内翻。

4.2手术治疗

稳定或不稳定性骨折，年龄较大，无明显手术禁忌者，采用切开复位内固定方法治疗。手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症。

4.3 手术治疗的方法

4.3.1 外固定支架固定

外固定支架操作简单，可局麻下进行闭合复位骨折固定，固定后病人可进行早期功能锻炼，该方法适用于稳定的股骨粗隆间骨折。

4.3.2髓外钉板系统固定

4.3.2.1 DCS（髁动力钢板）

DCS（髁动力钢板）可视为重建了外侧壁，适用于各种粉碎性不稳定粗隆间骨折

 

4.3.2.2 DHS(滑动加压螺钉)

 

DHS(滑动加压螺钉)，具有加压和滑动双重功能，允许近端粉碎性骨折块压缩，使骨折端自动靠拢并获得稳定，对稳定性粗隆间骨折具有早期活动和负重的优点，虽成为股骨粗隆间骨折的常用标注固定方法，但随着髓内固定的不断涌现，DHS仅限于稳定粗隆间骨折的固定。因为主钉能滑动，故外侧壁要完整。张立侧髓外固定，要求内侧压力侧要有支撑。

4.3.2.3PCCP（经皮加压钢板）

PCCP（经皮加压钢板）头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小。手术时间短，放射投照时间减少，并且术后失败率及再手术率减少。具有DHS的优点

 

4.3.2.4倒打LISS

倒打LISS常用于骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折

 

4.3.2髓内固定

4.3.3.1 Gamma带锁髓内钉

髓内固定是目前最为广泛应用的固定方法。由于在临床实践中的不断改进，形成了不同名称的固定系统。最早应用的是Gamma带锁髓内钉。Gamma形钉由三部分组成，近端头颈加压螺丝钉，弯形短髓内针及远端两枚锁钉。头颈加压螺钉尾部呈套筒状，可与髓内针呈130°交角锁死髓内针近端孔内，并可随意回收加压。

 

4.3.3.2PFN（股骨近端髓针）

PEN系统在设计上增加了一枚近端的防旋螺钉，使近端固定的稳定性在增加，同时远端锁钉螺栓距钉尾较远，从而减少了因股骨远端应力集中造成继发骨折的风险。

4.3.3.3 PFNA（股骨近端防旋髓针）

PFNA（股骨近端防旋髓针）是AO在PEN（股骨近端髓针）的基础上主要针对老年骨质疏松病人研制而成的股骨粗隆间骨折新型内固定系统，在生物力学方面有满意效果。

 

4.3.4 关节置换

高龄股骨粗隆间骨折病人普遍存在着骨质疏松，为避免内固定困难，减少畸形愈合，有学者认为，即使行髋部骨质重建，其骨内也不同程度地存在容积性骨质缺损，这就为骨水泥型假体的应用提供了适宜条件，髋关节置换时较好的选择。

许多学者认为髋关节置换术后，患者可早期活动，较早恢复伤前功能，压疮、肺部感染、肺不张较内固定组显著减少，可用于高龄严重骨质疏松的不稳定骨折，也可用于骨不连及内固定失效病人。对转移瘤引起的转子间病理性骨折，为改善病人生存期生活质量，也可以骨折部位行内固定治疗或者人工股骨头置换术。

也有学者认为，股骨粗隆间骨折即便是不稳定型和高龄病人，也不是人工关节置换的适应症，因为粗隆间骨折很少发生不愈合和股骨头坏死，经其他恰当治疗很容易愈合，很少引起髋关节功能障碍。