急诊手外伤清创是处理开放性手部损伤的关键步骤，目的是清除污染和坏死组织、预防感染、促进愈合，同时尽可能保留功能结构（如肌腱、神经、血管）。以下是清创的核心注意事项：
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一、清创前准备
- 快速评估伤情
- 检查伤口部位、深度、污染程度，判断是否有：
- 肌腱/神经/血管损伤（如手指活动障碍、感觉异常、出血活跃）。
- 骨折或关节囊损伤（反常活动、骨擦感）。
- 拍摄X线片（必要时CT）排除异物或骨折。
- 麻醉选择
- 局部麻醉（1%~2%利多卡因，避免加肾上腺素用于指端）。
- 指根神经阻滞（指端损伤）或腕部神经阻滞（较大范围损伤）。
- 止血带应用
- 大出血或精细修复时使用（压力250~300mmHg，时间≤1小时，每30分钟放松5分钟）。
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二、清创操作要点
- 清洗伤口
- 用生理盐水或稀释碘伏（1:10）大量冲洗（≥500ml），污染严重时可用脉冲冲洗。
- 避免直接使用双氧水或酒精（损伤组织）。
- 清除污染物与失活组织
- 修剪明显坏死皮肤边缘（保留有生机的皮瓣）。
- 小心清除泥沙、玻璃等异物（必要时术中透视辅助）。
- 慎切关键结构：
- 肌腱：仅清除严重污染或碎裂部分，尽量保留完整性。
- 神经/血管：轻微污染可保留，彻底冲洗后修复。
- 探查与修复
- 按“由浅入深”顺序探查：皮肤→皮下→肌腱→神经→血管→骨关节。
- 一期修复指征（6~8小时内、污染轻）：
- 肌腱断裂（需Kessler或改良Kessler缝合）。
- 神经断裂（显微镜下8-0线吻合）。
- 血管断裂（≥1mm动脉需吻合）。
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三、术后处理
- 伤口闭合
- 清洁伤口：直接缝合（张力大时减张缝合或局部皮瓣）。
- 污染较重：延迟缝合或VSD负压引流。
- 包扎与固定
- 无菌敷料覆盖，指间分隔包扎（避免粘连）。
- 肌腱/骨折修复后需石膏或支具固定（腕关节功能位，手指屈曲位）。
- 抗生素使用
- 常规头孢类（如头孢呋辛），动物咬伤加用抗厌氧菌药（如阿莫西林克拉维酸）。
- 破伤风免疫：未全程接种者需TAT或TIG。
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四、特殊注意事项
- 指端损伤
- 甲床裂伤：6-0可吸收线缝合，避免指甲畸形。
- 指尖离断：若组织完整可原位回植（成活率约50%）。
- 高压注射伤（如油漆、油脂）
- 急诊扩大清创，警惕筋膜室综合征。
- 动物/人咬伤
- 彻底清创+开放引流，禁止一期缝合。
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五、术后随访
- 感染监测：24~48小时复查，警惕红肿、脓液、剧痛。
- 功能康复：
- 肌腱修复后3周开始被动活动，6周主动训练。
- 神经损伤需早期感觉再训练（如触觉脱敏）。
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六、常见错误
- 盲目缝合：污染伤口强行一期闭合→感染风险↑。
- 忽略肌腱检查：手指主动活动正常≠肌腱完整（可能为相邻肌腱代偿）。
- 止血不彻底：血肿压迫导致组织坏死。
原则：清创是手外伤修复的基础，需兼顾“彻底性”与“功能性”，复杂损伤建议转手外科专科处理！
萧山医院 急诊外科肖凌峰
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