重新认识慢性阻塞性肺疾病的药物治疗

慢性阻塞性肺疾病（COPD）（简称慢阻肺病）是一种常见的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。根据全球疾病负担调查，慢阻肺是我国2016年第5大死亡原因，2017年第3大伤残调整寿命年的主要原因，2021年已跃升为全球第三大死亡原因，约占总死亡人数的6%，我国目前COPD患者超过1亿，如今已成为《健康中国2030行动计划》的重点防治疾病之一，每年约‌100万人‌因慢阻肺死亡，国内患者知晓率仅0.9%，肺功能检查率为4.5%，漏诊率高达65%-70%。‌

我国的慢阻肺联盟成立于2006年11月，由钟南山院士担任顾问；

最新《指南》指出慢阻肺病是一种常见的、可预防和治疗的异质性疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）；其病理学改变主要是气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿），通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关，遗传易感性、异常的炎症反应以及与肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程。

根据临床特征和症状不同，慢阻肺病分为急性加重期和稳定期。两者治疗目标不同，前者旨在减轻急性加重症状、改善并发症、预防急性加重的再次发生，后者则注重减轻当前症状及降低未来风险。目前，慢阻肺病的发病机制尚未完全明确，氧化应激、炎症反应、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多种因素导致组织重构，进而发生慢性呼吸系统症状和气流受限。近年的研究表明，自身免疫调控机制、遗传危险因素以及肺发育相关因素也可能在慢阻肺病的发生、发展中起到重要作用。

慢阻肺病筛查

筛查是慢阻肺病防治的第一步。《指南》推荐社区人群使用筛查问卷（COPD-SQ）（表1）进行慢阻肺病筛查，筛查问卷阳性（COPD-SQ总分≥16分）则为疑诊慢阻肺病，需要进一步进行肺功能等检查以确诊。

表1慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）人群筛查问卷（COPD-SQ）

 

 

注：如果您的总分≥16分，您需找医生进一步检查，明确是否患慢阻肺

肺功能检查：慢阻肺病诊断的“金标准”

慢阻肺病诊断的金标准是肺功能检查，它是判断气流受限的客观指标，也是慢阻肺病的严重程度评价、疾病进展监测、预后及治疗反应评估中最常用的指标。在高危人群中开展肺功能检查，有助于提高筛查效率，便于后续诊断治疗。为便于诊断，《指南》列出了清晰的基层慢阻肺病诊断流程图。

 

图2慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）基层筛查与诊断流程图

慢阻肺病综合评估ABE分组

《指南》中表示，一旦经肺功能检查确诊慢阻肺病后，为指导治疗，必须着重于以下4个基本方面进行病情评估：气流受限程度、目前症状的性质和严重程度、急性加重风险评估（既往急性加重史）、其他合并症。

依据肺功能分级和对症状及急性加重风险的评估，可对稳定期慢阻肺患者的病情严重程度进行综合评估，将初治患者分为A、B、E三组（图3）

 

注：FEV1 第1 秒用力呼气容积；FVC用力肺活量；GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议；mMRC 改良版英国医学研究委员会；CAT慢性阻塞性肺疾病患者自我评估测试

图3慢性阻塞性肺疾病综合评估示意图

慢阻肺病稳定期管理

初始治疗：方案适用人群为初次确诊的慢阻肺患者或既往诊断过但从未规律使用吸入药物治疗过的患者。

A组患者（少症状少急性加重）推荐使用1种支气管舒张剂（短效或长效）治疗；B组患者（多症状少急性加重）推荐使用双长效支气管舒张剂（LABA+LAMA）联合治疗，因为双长效支气管舒张剂治疗比单一长效支气管舒张剂治疗更有效且不会明显增加不良反应（A，强推荐）；E组患者（频繁急性加重）推荐使用LABA+LAMA联合治疗，但对于血嗜酸粒细胞≥300个/μl或合并哮喘的患者，推荐采用三联治疗。

初始治疗3个月后建议复查肺功能，以了解肺功能的变化情况。

（ICS+LABA+LAMA）进行起始治疗（A，强推荐）。

 

 

图4慢性阻塞性肺疾病稳定期患者初始治疗药物推荐

 

复诊治疗：初始治疗后，患者再次就诊称为复诊。复诊时应该遵循“回顾-评估-调整”的长期随访和管理原则（图5）。

首先，回顾患者对治疗的反应，重点回顾呼吸困难和急性加重发生情况是否改善；其次，评估患者的吸入技术掌握程度、用药依从性、是否有合并症导致的相关症状和其他非药物治疗方法的实施情况（包括肺康复和自我管理教育）；第三，识别任何可能影响治疗效果的因素并加以调整，考虑升级或降级治疗药物或更换吸入装置（图6），然后重复以上“回顾-评估-调整”的随访管理流程。

 

图5慢阻肺稳定期患者复诊随访及管理流程图

 

 

注：LAMA长效抗胆碱能药物；LABA长效β2受体激动剂；EOS血嗜酸粒细胞；ICS吸入糖皮质激素；FEV1第1秒用力呼气容积；罗氟斯特未在中国获批/上市，阿斯利康不推荐任何未经许可的药物使用。

图6慢阻肺稳定期患者复诊治疗药物调整流程图

 

早期治疗：虽然按照综合评估分组所有慢阻肺患者均应该接受治疗，然而有些A组患者或肺功能分级为轻中度（FEV1≥50%预计值）的患者因为症状轻微或没有症状往往不愿意接受药物治疗，这部分患者处于疾病的相对“早期”，且这部分患者肺功能下降速度快，而规律治疗可以改善肺功能和减缓肺功能下降速率，提示在疾病早期应尽早开始规律用药治疗以延缓肺功能进展。

中医中药治疗：慢阻肺病患者的中医中药治疗应根据辩证施治的原则，某些中药具有祛痰、舒张支气管和免疫调节作用，可缓解临床症状，改善肺功能和免疫功能，提高生命质量。

加强急性加重期管理，积极预防急性加重的发生

慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病进程的重要事件，可减低患者的生命质量，使症状加重、肺功能恶化与下降加速，增加心血管事件发生风险及死亡风险，增加住院患者病死率，加重社会经济负担，因此需要积极预防急性加重的发生。

应识别慢阻肺急性加重高风险人群。通过疫苗接种、规范吸入药物治疗、肺康复及提升患者自我管理效能等措施积极预防急性加重。

全程管理特点

鉴于慢阻肺病炎症机制及迷走神经机制贯穿于病程的始终，也就是说患者只要患上慢阻肺，是个全生命期事件，因而不管是在稳定期或急性加重期，不管是症状负荷轻还是重，长期使用合理的抗炎药物和/或抗胆碱能药物，应始终贯穿于病程管理中，而通过综合的防控策略，可以尽量减少急性加重事件和病程的进展，一些新型的药物使用，比如磷酸二酯酶3和4（PDE3 & PDE4）抑制剂（恩塞芬丁），可以有效改善慢阻肺患者的呼吸功能和生活质量。