年轻股骨颈骨折患者处理要点

 江西省萍乡市第二人民医院创伤急救中心 饶义康

年轻患者（通常指＜60岁）的股骨颈骨折处理需以保留股骨头为核心目标，同时最大限度降低骨不连和股骨头缺血性坏死（AVN）风险。以下是处理要点：

一、紧急评估与术前处理

1. 快速诊断：

    影像学：X线（正侧位）+ 骨盆正位片，必要时行CT或MRI（隐匿性骨折）。

   评估骨折分型：Garden分型（Ⅰ-Ⅳ型）、Pauwels角（评估剪切力大小，角度越大越不稳定）。

2. 保护血供：

   避免过度牵引或反复复位（减少血管损伤）。

   急诊处理：患肢中立位制动（防旋转），尽早手术（理想时间：伤后6-12小时）。

二、手术治疗原则

1. 解剖复位

   闭合复：通过牵引、内旋位复位，要求：

     Garden对线指数：正位片160°-180°，侧位片180°（避免内翻或旋转畸形）。

   切开复位：

     闭合复位失败时采用（如Watson-Jones或Smith-Petersen入路）。

     保护旋股内侧动脉分支（避免加重股骨头血供损伤）。

2. 内固定选择

   多枚平行空心螺钉（首选）：

     3枚倒三角形分布（下方螺钉贴近股骨距，增强抗剪切力）。

     螺钉尖端距关节面5mm，避免穿透（防关节损伤）。

   动力髋螺钉（DHS）：适用于Pauwels角＞50°的高垂直剪切骨折（需附加防旋螺钉）。

   锁定钢板：复杂骨折或合并转子间骨折时考虑。

3. 特殊处理

   Pauwels角＞50°：可联合内侧支撑钢板或骨移植（如腓骨植骨）增强稳定性。

   合并后内侧骨缺损：自体骨或人工骨植骨填补。

三、术后管理

1. 早期活动：

   术后24小时开始床上非负重活动（如踝泵、股四头肌收缩）。

   部分负重时间：6-8周（根据骨折稳定性调整），完全负重需影像学愈合证据（通常12周后）。

2. 影像学随访：

 术后1、3、6、12个月复查X线，评估复位、愈合及AVN迹象。

MRI（增强或DWI序列）：可疑AVN时早期检测（敏感性高于X线）。

3. 并发症预防：

   AVN：术后1-2年为高发期，需长期随访（5年以上）。

   骨不连：若6个月无愈合迹象，考虑植骨或带血管蒂骨移植（如游离腓骨移植）。

四、挽救性手术指征

若发生AVN或骨不连，可考虑：

1. 带血管蒂骨移植（如旋髂深动脉骨瓣移植）。
2. 截骨术：外翻截骨（改变负重区，适用于部分AVN）。
3. 关节置换：仅作为最后手段（年轻患者假体寿命有限，需谨慎）。

五、核心要点总结

|关键环节      处理要点**                                                                

复位质量      解剖复位是基础，Garden对线指数必须达标。                                     

血供保护      微创操作，避免损伤旋股内侧动脉。                                            

固定方式      空心螺钉为主，高剪切力骨折联合支撑固定。                                      

负重时机     严格分期负重，避免早期应力导致内固定失败。                                    

长期随访  至少5年监测AVN，早期干预可改善预后。                                         

附：循证依据

手术时机：伤后12小时内手术可降低AVN风险（Meta分析显示延迟＞24小时AVN风险↑2.5倍）。

内固定选择：3枚空心螺钉在生物力学上优于2枚（抗旋转和剪切力更强）。

AVN预测因素：Garden Ⅲ-Ⅳ型、复位不良、Pauwels角＞50%、手术延迟＞24小时。

年轻患者的股骨颈骨折需以“保头”为第一目标，通过精准复位、微创固定和严格随访，最大限度保留髋关节功能。