老年卒中急救与全周期防控策略
一、急救体系优化（黄金救治时间窗管理）
- 快速识别与分诊
- FAST改良版（适用于老年患者）
◦ 面部下垂（观察微笑不对称）
◦ 上肢无力（双臂平举测试）
◦ 语言障碍（复述简单句子）
◦ 时间记录（发病至入院＜4.5小时）
- NIHSS评分快速评估（≤15分者优先溶栓）
- 急救流程再造
- 院前急救
◦ 启用移动卒中单元（MSU）：配备便携式CT+溶栓药物（rt-PA）
◦ 血压管控：收缩压＞220mmHg时舌下含服尼卡地平（0.5mg）
- 院内绿色通道
◦ 急诊-影像-检验一站式服务（DNT≤30分钟）
◦ 多模态影像指导（CTP联合DWI判断可挽救脑组织）
- 特殊并发症处理
- 误吸预防
◦ 床头抬高30°+鼻饲管置入（Glasgow昏迷评分＜9分者）
◦ 口腔护理：氯己定漱口液（0.12%）每4小时1次
- 深静脉血栓预防
◦ 梯度压力袜（18-23mmHg）+ 低分子肝素（依诺肝素40mg qd）
二、二级预防体系构建
- 危险因素控制
- 血压管理
◦ 目标值：＜140/90mmHg（合并糖尿病者＜130/80mmHg）
◦ 用药选择：长效CCB（氨氯地平5mg qd）+ ARB（缬沙坦80mg qd）
- 血糖调控
◦ HbA1c目标：7%-8%（避免低血糖风险）
◦ 胰岛素方案：基础量（甘精胰岛素10U qn）+ 餐时（门冬胰岛素6U tid）
- 抗栓治疗优化
- 房颤患者管理
◦ CHA₂DS₂-VASc评分≥2分：利伐沙班（15mg qd）或达比加群（110mg bid）
◦ 左心耳封堵适应证：HAS-BLED评分≥3分
- 动脉粥样硬化干预
◦ 阿司匹林（75mg qd）+ 氯吡格雷（75mg qd）双抗3个月
◦ LDL-C目标值：＜1.4mmol/L（他汀类药物+依折麦布联用）
- 颈动脉血运重建
- CEA手术指征：
◦ 症状性狭窄≥70%（NASCET标准）
◦ 非症状性狭窄≥90%（ECST标准）
- CAS适应证：
◦ 高龄（＞75岁）或严重心肺疾病患者
三、三级预防体系强化
- 早期康复介入
- 神经可塑性训练窗口期（发病后2周内启动）
◦ 镜像疗法：每日2次，每次30分钟（改善上肢运动功能）
◦ 经颅磁刺激（rTMS）：频率10Hz，刺激部位M1区
- 吞咽功能筛查
◦ VFSS（视频透视吞咽检查）评估误吸风险
◦ 舌压训练器（每天3组，每组10次）
- 认知功能障碍干预
- MoCA量表筛查（得分＜26分者启动干预）
- 多奈哌齐（5mg qd）+ 认知康复训练（每周3次）
- 有氧运动处方：快走（心率维持在（220-年龄）×60%）
- 居家安全改造
- 防跌倒措施：
◦ 浴室安装扶手（高度75-80cm）
◦ 地面铺设防滑垫（摩擦系数＞0.6）
- 智能监护系统：
◦ 穿戴式跌倒报警器（重力传感器灵敏度≥3m/s²）
◦ 远程生命体征监测（血压/心率/血氧饱和度）
四、社区防控网络建设
- 高危人群筛查
- ABCD³-I评分系统
◦ 年龄≥60岁（1分）
◦ 血压≥140/90mmHg（1分）
◦ 临床体征（单侧无力2分，言语障碍1分）
◦ 症状持续时间≥60分钟（2分）
◦ 糖尿病（1分）
◦ 影像学同侧颈动脉狭窄＞50%（2分）
- 筛查路径
◦ 社区医院初筛（ABCD³-I≥3分者转诊）
◦ 三甲医院确诊（颈动脉超声+MRI-DWI）
- 家庭-社区联动机制
- 家庭医生签约服务（每季度1次健康随访）
- 社区康复驿站（提供物理治疗/作业治疗）
- 应急响应系统（一键呼叫装置直连120）
五、智慧医疗技术应用
- AI预警模型
- 整合电子病历数据（年龄/性别/病史）
- 机器学习预测30天卒中复发风险（AUC＞0.85）
- 自动触发干预建议（短信/APP推送）
- 远程康复平台
- VR技术模拟日常活动训练（平衡/协调/步态）
- 可穿戴设备实时反馈运动数据（步数/关节角度）
- 云端数据库管理康复进程
- 区块链医疗档案
- 多中心数据共享（急诊-社区-康复机构）
- 智能合约自动提醒复诊/用药
- 药品溯源系统（防止漏服/误服）
六、特殊场景处置方案
- 混合型卒中处理
- 出血转化预警：NIHSS评分增加≥4分时紧急复查CT
- 三联征防控（房颤+淀粉样血管病+高血压）：新型口服抗凝药（达比加群）+ 氨氯地平
- 多重用药管理
- Beers标准筛查（避免使用苯二氮䓬类等高风险药物）
- CYP450酶代谢监测（尤其关注华法林与抗生素相互作用）
- 用药依从性提升：智能药盒（带语音提醒+漏服报警）
- 临终关怀支持
- 预立医疗指示（ACP）制定
- 疼痛控制（加巴喷丁+芬太尼透皮贴剂）
- 心理疏导（安宁疗护团队介入）
七、成效评估指标
指标类别 监测指标 目标值
急救时效性 DNT中位数 ≤35分钟
预防有效性 30天复发率 ＜5%
生活质量 mRS评分≤2分比例 ≥70%
医疗成本 人均年医疗费用 降低15%-20%
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