异常子宫出血的治疗

异常子宫出血（Abnormal Uterine Bleeding, AUB）是指子宫出血的模式、频率、持续时间或出血量异常，包括了月经周期不规律、月经出血过多或不规则出血。是一种多因素病症，其病因复杂多样。

异常子宫出血的治疗主要包括药物治疗和手术治疗。药物治疗分为激素治疗与非激素治疗，促性腺激素释放激素激动剂（Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist, GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（Levonorgestrel-releasing Intrauterine System, LNG-IUS）、复方口服避孕药（Combined Oral Contraceptive, COC）、透皮贴片等激素类药物通过诱导低雌激素状态，促进子宫内膜组织的蜕膜化和萎缩，从而有效控制疾病进展，不仅是AUB的一线治疗方法，同时也是青少年异常子宫出血患者的首选治疗方法。对于急性大量出血，单相口服制剂可每天服用3-4次，直到出血停止，然后逐渐减量至每天一次。对于长期治疗，可连续服用低剂量联合避孕药3个月以稳定子宫内膜。口服孕激素类药物，如甲羟孕酮、炔诺酮和微粒化前孕酮，也可通过防止子宫内膜增生和促进有组织的子宫内膜脱落，从而有效治疗AUB。LNG-IUS对治疗AUB非常有效，这种T型节育器每天分泌近20毫微克的第二代孕激素左炔诺孕酮，持续时间长达5年。有研究表明，该系统可将平均月经失血量减少71%，并成功治疗了85%的AUB妇女。多达97%的妇女在接受LNG-IUS治疗1年后表示其日常生活中活动不受限制，87%的妇女在接受LNG-IUS治疗后改善了经量过多的症状。研究发现，月经出血量大的妇女体内前列腺素水平较高，非甾体抗炎药在减少大量月经出血方面比安慰剂更有效，但不如氨甲环酸、LNG-IUS有效。非甾体抗炎药（Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs）可通过抑制花生四烯酸级联过程中的环氧化酶同工酶来减少宫内出血，从而导致前列腺素活性降低、血管收缩和血小板聚集。非甾体抗炎药可与复方口服避孕药安全合用，并可用于治疗痛经。

宫腔镜（Hysteroscopy, HS）是唯一能直接观察宫腔的技术，是诊断和治疗子宫内膜病变的重要方法，可以清晰地观察宫腔内的各种改变，且具有手术时间短、出血少，对子宫内膜损伤较小的优点。宫腔镜下子宫内膜息肉切除术（Transcervical resection of polyp, TCRP）可在直视下进行操作，使用环形电极从根部彻底切除内膜息肉，并且不伤及周围正常子宫内膜，是治疗子宫内膜息肉的最佳方式。将息肉切除术与子宫内膜消融术或LNG-IUS置入术结合使用可更好地缓解长期症状及预防复发。宫腔镜下子宫肌瘤切除术是治疗直径5cm以下的黏膜下肌瘤的首选术式，0型及I型肌瘤可在宫腔镜下一次性完全切除。但如果肌瘤＞3cm、大部分位于肌壁间或严重贫血，有增加手术并发症的风险，应在采用宫腔镜治疗前应药物治疗，如注射GnRHa药物以减少子宫肌瘤的体积，提高手术的成功率。内在型子宫腺肌病病灶宫腔镜下可见，可行宫腔镜下子宫腺肌病病灶切除治疗。子宫内膜非典型增生患者可行宫腔镜下子宫内膜切除术，通过切除子宫内膜功能层和部分基底层，使子宫内膜丧失对卵巢激素产生作用的反应能力，以达到治愈的目的。宫腔镜电切术中电热能对子宫内膜造成了一定程度的不可逆损伤，可能导致宫腔粘连（Intrauterine adhesions, IUA）甚至继发不孕。宫腔镜刨削系统（Intrauterine Bigatti Shaver, IBS）是一种机械性冷刀切割手术器械，避免了传统电切对切除处内膜基底部和周边正常内膜的热损伤。通过器械内部的旋切刀头在切割窗内的快速往复旋转切割组织，持续负压将膨宫液及切除组织排出到吸引器中，在保证术野清晰的同时，减少对组织的损伤，也降低发生子宫穿孔及发生液体超负荷的风险。

在子宫肌瘤导致的异常子宫出血的患者中，通常建议经量过多、合并异常子宫出血所致的贫血者、合并其他手术指征或怀疑肌瘤恶变者进行手术治疗。子宫切除术是一种根本性的治疗方案，可显著降低子宫肌瘤的复发，因子宫肌瘤而进行子宫切除术的患者约占所有行子宫切除术患者的40%–60%，该手术会导致患者完全失去生育能力，主要适用于子宫肌瘤存在恶变风险、围绝经期及绝经期女性、存在多发性子宫肌瘤或者肌瘤体积巨大引起明显压迫症状且患者无生育需求的情况。对于有生育要求、期望保留子宫的患者，可行肌瘤剔除术直接减少子宫肌瘤的体积与数量并恢复宫腔形态，但治疗后肌瘤可能复发，可待完成生育后视症状、肌瘤大小、生长速度等因素酌情考虑其他治疗方式。局灶性的子宫腺肌瘤也可采用子宫腺肌瘤切除术以保留生育能力，同时改善异常子宫出血症状。

尽管AUB的治疗方法不断发展和完善，但在临床实践中有AUB的病因的多样性，要求医生对诊断和治疗需要综合考虑患者的年龄、症状严重程度、生育意愿以及整体健康状况进行高度个性化的考虑。特别是对于年轻未生育女性，治疗策略需要特别考虑到其生育愿望和长期健康的影响。因此，综合性和个性化的治疗方法至关重要。与此同时，向患者提供关于AUB的详细信息和心理支持，有助于提高治疗依从性、改善生活质量，并帮助患者更好地应对疾病带来的压力。长期监测和管理有助于评估治疗效果，及时识别并管理并发症，并改善生活质量。