肩关节周围炎

一、概述

定义：指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症，以肩关节部疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现的疾病。五十肩、“肩凝症”、“冻结肩”女性稍高于男性 ，单侧多见。

 

肩周炎与肩痛

肩周炎并非肩关节周围不明原因肩痛的统称，较为准确的命名应该是“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”。最常见的与肩周炎相混淆的疾病有肩袖损伤”、“关节盂唇损伤”、“冈上肌钙化性肌腱炎”、“颈椎病”等，上述疾病在治疗手段和预后上具有较大差异。有研究发现，在60岁以上由于肩痛就诊的老年人中，肩袖损伤的比例高达60%，其发病率远远高于肩周炎。

 

二、肩袖损伤:

1.肩袖是四根肌腱的统称，它们呈袖状包绕肱骨头，主要功能是帮助肩关节的运动和稳定。肩袖损伤机制可分为急性损伤和慢性劳损伤两种。急性损伤常见于提拉重物、摔倒时肩部支撑，被外力牵扯等，如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客，突然遭遇急刹车，就有可能造成肩袖损伤。

肩袖损伤主要表现为肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因为无力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作。如果让肩袖损伤患者进行“爬墙”等功能锻炼、或人为地强行牵拉，可能造成已损伤的肩袖的撕裂口增大，加重伤情。

2.肩袖相关资料

肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉，因为它们象肩部的袖子一样包裹肩部，又叫肩胛旋转袖，对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用。冈上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的冈上窝，肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。

冈下肌位于冈下窝内，肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮盖，此肌起自冈下窝，肌束向外经过肩关节的后面，止于肱骨大结节中部。

小圆肌位于冈下肌的下方，起自肩胛骨外侧缘的上2/3的背侧面，止于肱骨大结节的下部。

肩胛下肌扁且广阔，邻近前锯肌，起自肩胛下窝，肌束向外上，经肩关节的前方，止于肱骨小结节。3.功能

其中冈上肌收缩时，使肩关节外展；

冈下肌和小圆肌收缩时，使肩关节外旋；

肩胛下肌收缩时，使肩关节内收和旋内。

三、病因病理

引起肩周炎的病因尚可能与下列因素有关：

①肩部活动减少，可因颈椎病神经根痛等引起肩部痛、活动受限；

②肩关节损伤，如肩袖撕裂、骨折、脱位，固定时间太长；

③组成肩关节囊的结构因退变而产生无菌性炎症、粘连，如冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎；

④相邻滑囊产生炎症粘连，如肩峰下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎。

病理分期

肩周炎的病理过程可分为三期：

①急性期或称冻结前期：关节囊本身粘连，其下部皱襞因互相粘连而消失，使肩外展受限，肱二头肌腱鞘亦有粘连而滑动困难，肩痛渐重；

②冻结期或粘连期：关节囊及其周围结构，如冈上肌、冈下肌、肩胛下肌痛，喙肱韧带挛缩，滑膜充血、肿胀，失去弹性，关节几乎冻结，不能活动，疼痛持续；

③缓解期或称恢复期，约经半年至1～1.5年时间，炎症逐渐好转，疼痛缓解，肩关节活动亦渐恢复，但往往活动范围不如病前。

四、诊断

（一）临床症状

1、有肩部外伤、劳损、或感受风寒史

2、肩部疼痛

1)初期常感肩部疼痛，后期逐渐发展为持续性，昼轻夜重，甚至不能安寐

2)肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛

3)疼痛可向颈部或肘部扩散

3、功能障碍

1)外展、内旋、后伸功能受限明显

2)肩关节各向功能均可受限

3)早期多因疼痛，后期多因广泛粘连

4)严重者肘关节功能亦受限，屈肘不能摸及对侧肩部，难以完成梳头、洗脸等动作

5)后期，肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩，肩关节活动严重受限，疼痛减轻。

 

（二）临床检查

1)压痛点

2)肩关节功能检查：1.主动活动;2.肩关节上举、外展、后伸、内旋、外旋;3.X光或者MRI

               

五、诊断依据

1、多发生于中老年人，慢性起病或明显外伤史。

2、肩部酸痛、钝痛，一般不能诉出关节痛的固定部位，严重时可放射到同侧上臂，夜痛明显，后期疼痛可减轻。　　

3、肩关节主、被动活动均受限，以外展、上举及内旋为主，但拉锯运动时不痛。　　

4、肩峰外、肩前方外喙突肱骨结节间沟、肩峰及肩峰后起码有一处以上压痛，后期伴三角肌萎缩，无关节冲击痛。

六、治疗

1.初期：提高痛阈，改善局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变组织修复

2.后期：改善肩关节活动为主，松解关节粘连，促进关节功能康复

重点：重在功能的恢复、被动运动、松解粘连。

治疗方法：

西医：①口服药物：非甾类抗炎药等。

②消炎镇痛液阻滞：      常见压痛点阻滞：三角肌下滑囊、肱二头肌腱、冈上肌腱、喙突、肩峰下。神经阻滞：肩胛上神经、腋神经等。

③关节腔注射：消炎镇痛液、玻璃酸钠等。

④肩关节粘连松解

中医：包括中药治疗及物理治疗

1. 中药治疗（常见的证型及方药） 

1)风寒湿痹型：肩部冷痛，遇寒加重-独活寄生汤加减

2)气滞血瘀型：肩部刺痛，痛点固定，活动受限-身痛逐瘀汤加减

3)气血两虚型：肩部酸痛，乏力-八珍汤加减

4)肝肾不足型：肩部隐痛伴腰膝酸软-六味地黄丸加减

2.物理治疗

1)针灸：常用的穴位包括肩井、肩髃、肩贞、曲池等。

2)推拿：通过手法松解粘连，缓解疼痛，改善活动受限。

3)拔罐：促进局部血液循环、缓解疼痛。

4)艾灸：温经散寒、通络止痛，比较适合风寒湿痹型。

5)热敷：改善局部血液循环、缓解疼痛。

3.中医治疗肩周炎需根据证型选择合适的中医治疗方案包括饮食的调理，结合保暖、适当的锻炼及休息，综合调理效果更佳。

七、预后

肩周炎本来就有自愈的过程，因此要客观地分析，不同治疗对肩周炎的疗效不同。肩周炎的预后好坏关键在于功能锻炼，但不能暴力，尤其是老人骨质疏松患者，可能发生肩袖损失，甚至骨折等。