骨髓炎的骨科护理要点与实践

 

 一、概述

骨髓炎是由病原微生物引起的骨组织感染性疾病，常见致病菌为金黄色葡萄球菌（约占80%），近年来革兰氏阴性菌及耐药菌感染呈上升趋势。根据病程可分为急性（＜2周）、亚急性（2周.3月）和慢性（＞3月）三类。感染途径包括血源性播散（儿童多见）、创伤性感染（开放性骨折占35%）及邻近感染灶扩散（糖尿病足占成人病例的40%）。

 

 临床表现与诊断

典型症状包括：

. 局部体征：红肿热痛三联征（出现率92%）、窦道形成（慢性期）

. 全身症状：发热（体温＞38.5℃见于65%急性病例）、寒战

. 实验室检查：白细胞＞10×10⁹/L（78%），CRP＞50mg/L（敏感性85%）

. 影像学特征：X线早期可见软组织肿胀，2周后骨质破坏；MRI诊断敏感性达98%

 

 二、综合护理措施

 

1. 精准病情监测

. 建立动态观察表，每4小时记录：

  . 体温曲线（重点关注午后发热）

  . 患肢周径（使用统一测量点）

  . 疼痛评分（采用数字评分法NRS）

. 伤口评估：记录渗液量（＞30ml/d需预警）、颜色（脓性/血性）、气味

. 实验室指标跟踪：每周2次CRP、ESR检测，白细胞分类计数

 

2. 规范化疼痛管理

. 多模式镇痛方案：

  . 非甾体药（布洛芬400mg q8h）联合阿片类（羟考酮5.10mg q12h）

  . 神经阻滞（适用于下肢感染）

. 体位护理：患肢抬高20.30°，使用充气式压力泵预防水肿

. 心理干预：指导渐进式肌肉放松训练，每日3次，每次15分钟

 

3. 抗感染治疗管理

. 抗生素使用规范：

  . 初始经验用药：万古霉素（15mg/kg q12h）联合头孢曲松（2g qd）

  . 根据药敏调整，疗程4.6周（静脉给药≥2周）

. 用药监护：

  . 万古霉素谷浓度监测（维持10.20μg/ml）

  . 头孢类用药前后肝功能检测

. 局部给药护理：抗生素骨水泥链珠更换时严格无菌操作

 

4. 手术期系统护理

术前准备：

. 皮肤准备：术前3天使用2%氯己定擦浴，每日2次

. 营养支持：目标热量35kcal/kg/d，蛋白质1.5g/kg/d

 

术后管理：

. 负压引流护理：

  . 维持125mmHg负压

  . 记录引流量，＞100ml/d提示活动性出血

  . 引流管每日消毒，采用螺旋式挤压法防堵管

. 灌洗护理：

  . 生理盐水2000.3000ml/d持续冲洗

  . 观察流出液浑浊度，及时调整流速

. 皮瓣观察：采用"5P法"（疼痛、苍白、麻痹、脉搏消失、皮温低）

 

5. 营养支持方案

. 制定个体化膳食：

  . 高蛋白：鸡蛋清（每日4个）、乳清蛋白粉30g/d

  . 维生素C：每日500mg（促进胶原合成）

  . 锌制剂：220mg/d（加速溃疡愈合）

. 肠内营养：对于白蛋白＜30g/L者，给予整蛋白型制剂500ml/d

 

6. 并发症预防体系

. 深静脉血栓预防：

  . 气压治疗每日4次，每次30分钟

  . 低分子肝素（依诺肝素40mg qd）皮下注射

. 关节僵硬预防：

  . 术后72小时开始CPM机训练，角度从30°渐增至90°

  . 指导踝泵运动，每小时10次

. 病理性骨折防护：

  . 使用定制支具，每班检查固定有效性

  . 转移时采用三人轴线翻身法

 

 三、延续性护理

 

 出院指导方案

1. 伤口管理：

   . 使用含银离子敷料，每3天更换

   . 淋浴时使用防水贴膜

2. 药物管理：

   . 口服抗生素按时服用，建立用药提醒系统

   . 补充维生素D 800IU/d

3. 复诊计划：

   . 首月每周复查CRP、X线

   . 3个月时行SPECT检查

4. 生活方式：

   . 戒烟（尼古丁致血管收缩）

   . 控制血糖（糖尿病患者目标空腹＜7mmol/L）

 

 四、护理质量评价指标

. 抗生素使用合格率＞95%

. 疼痛控制达标率（NRS≤3）＞90%

. 并发症发生率＜8%

. 患者知信行评分＞85分（采用Likert 5级量表）

 

 结语

骨髓炎护理需建立"监测.干预.教育"三位一体模式，通过精准的病情观察、规范的治疗配合及系统的健康教育，可将平均住院日缩短至14.21天，复发率降低至12%以下。护理实践中应注重多学科协作，特别是与感染科、营养科的联合诊疗，以提升整体治疗效果。