甲亢危象
甲亢危象
• 1.
患者，男，
42
岁，因“颈部肿大半年，发热伴咽痛
2
天”
于
2024.1.23
入院。
• 2.
查体：
T 36.5
℃
，呼吸
20
次
/
分，脉搏
100
次
/
分，血压
120/70mmHg
；神志清，精神可，双手皮肤散在色素缺失，
无明显突眼，双手无明显震颤，双侧甲状腺
III
°肿大，无
压痛，未及明显血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干
湿啰音，心率
100
次
/
分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理
性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾
区叩痛（
-
），双下肢无明显水肿，双下肢肌力正常。
• 3.
辅助检查：
2024.1.22
当地卫生院：促甲状腺素
<0.02uIU/mL
，
FT3 30.73pmol/l
，
FT4 55.39pmol/l
，
TT4
55.39pmol/l
，
TPOAb >1000IU/ml
；血常规：白细胞
10.92*10^9/l
，
L% 76.5%
，
CRP 3.72mg/l
。
• 4.
既往史：
2017
年发现“慢性乙型病毒性肝炎”病史，规
律治疗；长期吸烟史。
•
诊断：
1.
甲状腺功能亢进症
亚急性甲状腺炎？
Graves
病？
桥本甲状腺炎
• 2.
急性上呼吸道感染。
•
诊疗计划：
1.
忌碘饮食；
• 2.
完善血常规、
CRP
、生化、甲状腺抗体、超声、胸部
CT
、
血沉、降钙素原测定等检查；
• 3.
予心得安稳定心律、止咳化痰、头孢曲松针抗感染、补
液等对症治疗。
•
患者入院当天晚上突发胸闷气浅伴胸部不适，呼吸促，烦
躁不安，伴畏寒寒战，无恶心呕吐，无腹泻；查体：体温
39.3
℃
，心率
128
次
/
分，鼻导管吸氧下氧和
91%
；烦躁不
安，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率
128
次
/
分，
律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及
反跳痛，双下肢无明显水肿。
•
目前已有辅助检查：血常规
+CRP
：白细胞
7.4*10^9/l
，
L%
52%
，
Hb 135g/l
；降钙素原
0.33ng/ml
；血沉
7mm/H
；肌
酐
63.1umol/l
；
CRP
：
31.3mg/l
；心电图：窦性心律，左
室高电压。
•
目前病情变化考虑：甲亢危象？
败血症？心肌炎？
甲亢危象
•
临床表现：在所有甲亢症状上突然加重，其特征性表现是
代谢率高度增高及过度肾上腺能反应症状，即高热伴大汗。
体温
20
分
心血管系统
15
分
+0
分
+0
分
胃肠
-
肝功
0
分
中枢系统
10
分
诱因
10
分
总分
55
分
>45
分
•
诊断：根据《甲状腺危象急诊诊治专家共识》符合甲亢危
象诊断；
•
检查：完善血气分析、心肌酶、高敏肌钙蛋白、
BNP
、凝
血功能、血培养等。
•
治疗：立即予
PTU
首剂
400mg
，之后
250mg Q6H
口服，心
得安首剂
30mg
，甲强龙针
80mg
静脉注射及大量补液补钾
等对症治疗。
•
辅助检查：
•
胸部
CT
：两肺上叶微小结节，良性倾向考虑，建议年度复
查；附见：左肾小结石，两侧甲状腺肿大伴低密度结节，
建议超声及专项检查。
•
超声：双侧甲状腺肿大，弥漫性改变伴血供丰富，前列腺
钙化灶；心超：二尖瓣、三尖瓣轻度反流。
• 2024.1.24
血气分析：
PH 7.332
，氧分压
181.2mmHg
，乳
酸
1.4mmol/l
；高敏肌钙蛋白
0.037ng/ml
；糖化血红蛋白
5.7%
；心肌酶、凝血功能、生化、男性肿瘤指标、抗核抗
体全体、大小便常规基本正常。复
促甲状腺受体抗体
>40.0IU/L
；
FT3 22.42pmol/l
，
FT4
48.13pmol/l
，
TT3 4.59nmol/l
，
TT4 259.3nmol/l
，
TSH
0.013uIU/ml
，
TPOAb >1300U/ml
，
TGAb >1000U/ml
。
•
降钙素原
7.914ng/ml
，发热，不能排除败血症；调整为头
孢哌酮舒巴坦针静滴抗感染治疗；
•
动态复查验证指标及降钙素原测定；
•
患者
7
天后血培养回报（阴性）；
•
复查：
1.31
血常规
+CRP
：白细胞
9.5*10^9/l
，
L% 44.9%
，
CRP1.2mg/ml
；降钙素原
0.223ng/ml
。
•
诊断：
1.
甲状腺功能亢进症
Graves
病
桥本甲状腺炎
甲亢
危象
• 2.
急性上呼吸道感染。
甲亢危象流程图
甲亢
患者
+
诱
因
发热但体温在
38-39
°C，心
率快但在
120-
160bpm,
多汗
,
烦躁
,
焦虑
,
食欲
减退、恶心
,
腹
泻
发热体温
>
39
°
C
心率>
160bpm
大汗淋漓或躁
动，谵语
,
昏睡
,
昏迷
,
呕吐
,
腹泻
甲亢
危象
前期
甲亢
危象
静脉输液以
保证水、电
解质和酸碱
平衡
积极治疗
诱发因素
退热镇静
:
退热剂
(
禁
用阿司匹
林
),
必要时
人工冬眠
心
得
安
10-20mg
Q4h-Q6h
PTU 200mg
Q6h-Q8h
糖皮质激素
:
氧
化
可的松
200-400mgQd
复方碘溶液
5
滴
鼻伺
Q6h
血浆置换
或腹膜透
析
无
效
总结
• 1.
需鉴别
Graves
病和亚急性甲状腺炎；
• 2.
需鉴别甲亢危象和败血症；
• 3.
注重患者的长期治疗及宣教。