骨科糖尿病围手术期的护理

随着糖尿病患病率的迅速增加，需外科择期手术和急诊手术的糖尿病患者也在不断增长。有研究表明，合并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的5~6倍,约50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手术，而在接受外科手术治疗的老年患者中约有10%合并有糖尿病，在接受如白内障、截肢、肾移植等手术的患者中糖尿病患者的比率更高。

一、

手术相关因素加重糖代谢紊乱

 

1.

患者术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉和术后疼痛等应激可造成胰岛素拮抗激素（如儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分泌增加，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。

 

2.

 

同时，炎症因子（如白细胞介素

-1

、肿瘤坏死因子等）过度释放，血管加压素、泌乳素等水平升高，导致糖原分解增多，肝糖输出增加和糖异生作用增强，从而进一步加重糖代谢紊乱。

二、

糖尿病增加手术风险

合并糖尿病使得外科手术的危险性显著增加，且病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病以及糖尿病肾病等慢性并发症，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均明显高于非糖尿患者群。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可使处于边缘状态的心肾功能失代偿，从而导致糖尿病患者围手术期死亡率增加。

 

另外，糖尿病患者术后易发生酮症酸中毒、高渗性脱水等代谢性紊乱，以及感染和伤口愈合延迟，从而影响了预后

。

手术对糖尿病的影响

(

一

)

血糖↑中小手术可以使血糖升高

1.11mmol/L

。

手术对糖尿病的影响（二）

易发生非酮症高渗性昏迷和血栓，是造成死亡的重要原因之一

糖尿病酮症：手术应激导致升糖激素升高，刺激脂肪分解

死亡率↑：应激、失血、麻醉、术后用药→可是原有处于边缘状态的心、肾功能失代偿。

发生低血糖↑

:

手术前对血糖的严格控制、胰岛素未及时调整、肠道及大中型手术的围手术期禁食、易引起严重的心血管并发症

三、术

 

前

 

管

 

理

代谢相关检查：血、尿常规、糖化血红蛋白、血脂、电解质等；心脏、肾脏、眼底、神经系统

 

检查；了解患者是否有上述器官的并发症。

血糖控制：择期手术：空腹＜

7.8mmol/L

、餐后＜

10mmol/L

，没有糖尿病急性并发症的情况下急诊手术：

HbA1c

＞

9%

，随机血糖≥

13.9mmol/L

，应推迟手术的时间加强血糖的控制直至血糖＜

11.1mmol/L

，注意纠酮控酸眼科手术：

5.8

～

6.7 mmol/L

防和控制感染

营养管理：补充足够的蛋白质及必要的热量以改善患者的营养状态

四、术

 

中

 

管

 

理

饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗，手术日早晨停止原有的口服降糖药，术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖、胰岛素、钾治疗方案，恢复进食后再恢复原治疗，接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者。

手术当日早晨停用皮下胰岛素，术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖

-

胰岛素

-

钾的液体静脉输液，恢复进食后

,

将胰岛素改为皮下注射

血糖及尿酮体的监测，大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次血糖应控制在

5.0-11.0mmoL/l,

防止低血糖。

应监测尿酮体，通知麻醉医生，尽量避免术中使用对糖代谢影响较大的药物；延迟手术时避免低血糖的发生。尽量缩短手术时间，以免并发术中、术后感染

五、术

 

后

 

管

 

理

禁食：严格控制血糖、输液速度

 

严密观察伤口的变化

恢复饮食后，予胰岛素皮下注射，应控制血糖在正常范围，空腹血糖

<7.8mmol/l,

随机血糖

<10mmol/l

严密监测和防治并发症的发生，监测血糖的情况避免发生血糖过高或低血糖

尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估维持水、电解质平衡，保证足够的营养。