肩袖损伤诊断及治疗
1
肩袖损伤诊断及治疗
1
内容简介
•
解剖
•
病因
•
肩峰撞击征
•
临床表现、查体、特殊体征
•
辅助检查
•
诊断、鉴别诊断
•
治疗
2
概述-定义
•
肩袖：由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌之
肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结
构
•
保持肱盂关节稳定，维持上臂各种姿势和完成各
种运动功能。
• 冈上肌损伤最常见（约占70%）
3
概述
-
解剖
(
骨
)
4
4
1
3
2
5
肩胛骨
3.
喙突
4.
肱骨头
5.
关节盂
1.
锁骨
2.
肩峰
概述
-
解剖（肩袖）
5
前面观
侧面
/
后面观
1.
2
3
4
1.
肩胛下肌
2.
冈上肌
3.
冈下肌
4.
小圆肌
肩袖的解剖
冈上肌肌腱
冈下肌肌腱
小圆肌肌腱
肩胛下肌肌腱
病因
• 1.
创伤是青少年肩袖损伤的主要原因；
• 2.
血供不足引起肩袖组织退行性变；
• 3.
肩部慢性撞击性损伤。
Neer
（
1983
）认
为
95%
肩袖损伤是长期肩部撞击磨损的结
果，循环障碍和创伤不是主要原因；
• 4.
临床上
50%
的肩袖断裂患者没有外伤史。
7
肩峰撞击征
•
肩关节活动时，肩峰下结构（滑囊、肌腱
、肱骨头）与肩峰（含喙肩弓）的撞击；
•
无菌性炎症；
•
疼痛；
8
9
喙肩弓
肩峰
10
A
：
17% B
：
43% C
：
40%
70%
的
C
型肩峰：
肩袖损伤
临床表现
•
外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史
•
疼痛与压痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及
外侧；活动或增加负荷后加重；
夜间症状加重，
常痛醒；
压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下
间隙部位。
•
功能障碍：主动活动受限（以外展、外旋及上举
受限较明显）；被动活动受限不明显。
11
查体
•
视诊：
三角肌，肩胛骨，方肩
•
触诊：肩锁关节、大结节、结节间沟压痛
•
活动度：前屈上举、外旋、内旋、外展
主动和被动活动
力量
12
Apley Test
（摸背试验）
——
可
以粗略的观察肩关节内旋、外旋
活动度
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特殊查体
1
、肩峰撞击症的体格检
查
（
1
）
Neer
试验：检查者
立于患者背后，一手固
定肩胛骨，另一只手保
持肩关节内旋位，使患
肢拇指间向下，然后使
患肩前屈过顶。如果诱
发出疼痛，即为阳性。
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特殊查体
1
、肩峰撞击症的体格检
查
•
(2)Hawkin’s
试验：
患
者肩关节内收位90度，肘
关节屈曲90度，前臂保持
水平
•
治疗师用力使患者前臂向
下致肩关节内旋，出现疼
痛为试验阳性
•
阳性提示：
–肩袖肌腱撞击喙肩弓
–肩前部疼痛提示撞击综
合征
15
特殊查体
2
、冈上肌损伤特殊查体
（
1
）
Jobe
试验：
肩
外展
90度，然后内旋并向前
30度，
前臂旋前拇指尖
向下。
在此体位上，治
疗师向下加阻。
患者上抬抗阻阳性－无力
或疼痛；提示
冈上肌
腱
病变、肩峰撞击综合征
。
16
特殊查体
（
2
）落臂试验：检查者
将患者肩关节外展至
90
度以上，嘱患者自
行保持肩外展
90
～
100
度的位置，缓肩无力
坠落者为阳性
.
该试验对诊断冈上肌损
伤具有高度的特异性
，但
阳性率不高，
多
见于
冈上肌完全撕裂
的病例。
Lift off test
（
Lift off
试验
）
—
—
肩胛下肌
•
患者将手置于背
部，手心向后，
然后嘱患者将手
抬离背部，治疗
师适当给予阻力
•
阳性－不能完成
动作，提示肩胛
下肌损伤
• Napoleon test
：患者
将手至于腹部，手背
向前，屈肘
90
°，肘
关节不要贴近身体，
检查者将患者手向前
抬，嘱患者做抗阻压
腹运动，两次对比，
力弱者为阳性。
拿破仑试验（
Napoleon test
）
肩胛下肌
压腹试验
•
冈下肌
&
小圆肌肌力检查
(
外旋
)
外旋
(
衰减
)
试验
外旋抗阻试验（肩处于内
收位，屈肘
90
°，肘部
处于体侧并夹紧，嘱患
者双臂外旋抗阻）
冈下肌
&
小圆肌肌力检查
(
外旋
)
21
影像学
-X
线
正常肩关节
肩峰撞击
22
巨大肩袖损伤肩峰下间隙
<9mm
23
影像学检查
-MRI
•
最常用
•
斜冠状面、斜矢状面、横断面
•
常用的检查序列是
T1WI
和
T2
压脂
•
阳性率
95%
24
冈上肌
冈下肌
肩胛下肌
小圆肌
肩袖损伤病理分级
Neer
将肩袖的慢性改变的病理过程分为三级：
•I
级
肌腱炎
肌腱的水肿和出血，尤其是冈上肌腱
•II
级
肌腱退变和纤维化（包括肩袖部分撕裂）
•III
级
肩袖全层撕裂
肩袖损伤的
MRI
分级
分级
MRI
表现
Neer
分级
0级
正常，表现为均匀
一致的低信号
1级
肌腱信号增高，但
厚度和形态正常
I
级
肌腱炎
2级
肌腱信号增高，并
伴有形态改变，如
肌腱变薄或不规则
II
级
肌腱纤维化
肩袖部分撕裂
3级
肌腱不连续，并伴
有肌腱破裂部位的
信号增高
III
级
肩袖全层撕
裂
斜冠状位（临床最常用）
T2
T1
31
斜矢状位
冈上肌出口，肩袖诊断不如
斜冠状位
冈上肌及肌腹脂肪浸润成度
，评估手术与否
32
横断位
正常肩胛下肌
肩胛下肌损伤
33
34
肩袖全层撕裂
正常ＭＲＩ
35
巨大肩袖损伤（冈上肌）
T2WI
T1WI
36
术后
2
月
37
其他检查
• B
超：
技术要求高
•
肩关节造影
•
关节镜检查：金标准
38
诊断
•
病史
•
体征
•
特殊查体阳性
• X
线
• MRI
•
（超声、关节镜检查）
39
鉴别诊断
• 1.
肩周炎（冻结肩，五十肩）
• 2.
颈椎病
• 3.
肱二头肌长头腱炎
• 4.
钙化性肩袖肌腱炎
• 5.
四边孔综合征
• 6.
创伤后肩关节粘连
40
鉴别诊断
•
1.
肩周炎（冻结肩，五十肩）：
主动活动受限明显
被动活动受限明显
•
肩袖损伤：
主动活动受限明显
被动活动受限不明显
41
鉴别诊断
2.
颈椎病：
•
疼痛从颈部至肩部
•
放射痛
•
颈部查体异常
•
影像学不同
42
鉴别诊断
3.
肱二头肌长头腱炎：
•
结节间沟压痛明显
•
结节间沟封闭有效
43
鉴别诊断
4.
钙化性肩袖肌腱炎：
•
疼痛剧烈（囊未破裂，无
明显症状，临床观察）
• X
线
44
鉴别诊断
5.
四边孔综合征
•
旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压
•
三角肌萎缩
•
肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限
，
•
电生理检查：三角肌失神经支配电位
，腋神经传导速度减慢。
45
鉴别诊断
6.
创伤后肩关节粘连
•
主动被动活动受限
•
受伤史，长时间固定
46
治疗
•
保守治疗
•
手术治疗
:
切开或关节镜下肩袖修补术
47
保守治疗
•
适应证：
疼痛但无力弱者；病程小于
1
年
•
方法：
NSAIDS
药物
肩峰下激素注射
(1
次
/6
个月
)
（玻璃酸钠）
物理治疗
48
手术治疗
49
• Neer
肩峰成形术
1972
年
肩袖撕裂
将撕裂的肩袖拉回止点，
重新固定，恢复病人肩关
节的正常功能
SutureBridge –
富士胶片压力敏感仪
SutureBridge
（缝合桥）
100%
足印附着
单排缝合
46%
足印附着
手术治疗（缝合桥）
52