肩关节的功能解剖
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由
4
个关节组成：胸锁关节、肩锁关节、盂肱关节、肩胛
胸壁关节。
盂肱关节：由肱骨头
及肩胛关节盂组成，
是典型的球窝关节。
结构特点
•
关节盂小而浅，边缘附有盂唇
•
关节囊薄而松弛（薄弱区：缺少肌肉及肌腱增强
的关节囊前下部）
•
囊内：肱二头肌长头腱通过
肌肉组成
•
外组肌肉（控制肩胛骨运动）：
菱形肌、肩胛提肌、斜方肌、前锯肌
•
内组肌肉（控制盂肱关节运动）：
肩袖、三角肌、胸大肌、大圆肌、背阔肌、
肱二头肌
肩袖解剖（一）
•
组成：冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌
肩袖解剖（二）
• footprint
：肩袖肌腱在大、小结节上的止点
• Average maximum insertional lengths and widths were as follows:
subscapularis (SC): 40*20 mm; infraspinatus (IS): 29*19 mm;
supraspinatus(SS): 23*16 mm; and teres minor (TM): 29*21 mm.
The Insertional Footprint of the Rotator Cuff: An Anatomic Study
Alan S. Curtis, M.D., Kelton M. Burbank, M.D., John J. Tierney, D.O.,
Arnold D. Scheller, M.D., and Andrew R. Curran, D.O.
肩袖解剖（三）
•
肱二头肌长头腱腱鞘：顶层由冈上肌腱及喙肱韧
带组成，底层由肩胛下肌腱组成。
•
这种解剖关系提示：肩胛下肌腱撕裂常并发二头
腱长头损伤或脱位
事实上，肩袖损伤的多数病人无明显外伤史，发病率在不同
年龄组有显著差异，随着年龄增长，发病率显著上升。
•
•
MR Imaging of the Rotator Cuff:
：
Peritendinous and Bone Abnormalities in
an Asymptomatic
Population
Steven D. Needell1Michael B. Zlatkin Jerry S. Sher
肩袖损伤的病因
• Neer
认为
95%
的肩袖损伤由撞击综合征逐渐进展而来，并指出其中肩
袖损伤在钩型肩峰中的发生率更高。
• Saupe
等用磁共振方法证实肩袖病变与肩峰下间隙狭窄相关。
•
肩峰下间隙狭窄既是病因也是结果
•
Neer CS. Anterior acromioplasty f or chronic impingement syndrome in the shoulder :apreliminary report. J Bon e
Joint Surg Am , 1972 , 54(1):41-50.
•
Saupe N , Pf irrmann CWA , Schmid MR, et al.Association between rotator cuff abnormalities and reduced
acromiohumeral distance.AJR Am J Roentgenol , 2006 , 187(2):376-382
部分性肩袖损伤
全层肩袖损伤
滑囊侧损伤
关节侧损伤
Post
分型
Gerber
分型
Post
分型
1
）小型损伤
,<1cm
2)
中型损伤，
1--3cm
3)
大型损伤，
3--5cm
4)
巨大损伤，
>5 cm
Gerber
分型
1
）小型损伤，仅涉及
1
条肩袖肌腱
2
）巨大损伤，
2
条及以上肩袖肌腱
3
）不可修复性损伤，巨大损伤
+MRI
显示肌腱内脂
肪浸润
+
术中外展
60
°肌腱不能外移至止点处
典型临床表现
•
主动活动受限，被动活动受限不明显
（注意：病史时间较长，合并继发性冻结肩或粘连性关节囊炎时，被动活动亦受限）
常在肩关节前方或者外侧
•
疼痛
夜痛：代表长期的肩袖病变，部分原因是仰
卧位时，盂肱关节向后压迫其他组织。
影像学表现
• MRI
在斜冠状位和斜矢状位
T2
抑脂像显示肩袖信
号不同程度增高、边缘毛糙；肌腱局部连续性中
断、断端回缩、肩关节囊与肩峰下滑囊相通等；
术前肩关节
MRI
阅读，重点不应该仅放在腱
性结构是否连续。
• Goutallier
提出的肩袖肌肉脂肪浸润分级标准：
• 0
级：没有脂肪浸润
• 1
级：
CT
或
MRI
上可见肌肉内少量脂肪条带
• 2
级：脂肪量少于肌肉量
• 3
级：脂肪量与肌肉量一样多
• 4
级：脂肪量多于肌肉量
• Gerber
认为：肩袖肌肉萎缩情况以及脂肪浸润情
况，比肌腱撕裂的大小更能准确预测预后情况。
术前评估内容：
1
）肩袖撕裂的范围（多个层面综合评估）
2
）肩袖回缩的距离
3
）肌肉萎缩的程度
4
）是否存在
2
级及以上的脂肪浸润
体格检查
•
视诊：有无肌肉萎缩
•
活动度以四个方向为主：前屈、外展上举，体侧
外旋，体侧内旋
•
注意：任何术前关节的明显僵硬，需予以纠正，才能避
免术后严重的关节僵硬
体格检查（二）
•
撞击试验：
Neer
征，
Hawkin's
征，交体内收试验等
Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for the Different Degrees of Subacromial
Impingement Syndrome
，
HYUNG BIN PARK, MD, ATSUSHI YOKOTA, MD, PHD, HARPREET S. GILL,
MD, GEORGE EL RASSI, MD, AND EDWARD G. MCFARLAND, MD
The combination of the Hawkins-Kennedy impingement sign, the
painful arc sign, and the infraspinatus muscle test yielded the best
post-test probability (95%) for any degree of impingement syndrome.
The combination of the painful arc sign, drop-arm sign, and
infraspinatus muscle test produced the best post-test probability (91%)
for full-thickness rotator cuff tears.
肩袖完整性相关试验
•
肩胛下肌损伤：
Lift-off
试验，压腹试验
•
冈下肌
-
小圆肌损伤：外旋
Lag
试验，吹号征
•
冈下肌：坠落征
治疗原则
老年患者
活动量较小，日常活动稍受限
肌腱撕裂厚度
<50%
没有疼痛症状
保守治疗
肩袖损伤的自然预后并不确定
手术干预
年轻患者
保守治疗无效
老年患者
全层撕裂
伴疼痛，
夜间痛
保
守
治
疗
8-1
2
周
保守治疗
(<6
个月
)
•
休息、冰敷、改变运动方式
•
非甾体类消炎镇痛药
•
肩袖加强训练
•
皮质类固醇注射（盂肱、肩锁关节，肩峰下）
手术治疗
首要目标
：
次要目标：
手术干预
缓解疼痛
功能恢复
（疗效确定）
（疗效？？）
影响肩袖愈合因素包括：
•
肌腱和骨的质量
•
肌腱回复到大结节足印区的能力
手术方式
•
肩峰成形术
+X
1.
单排缝合
2.
双排缝合
3.
经骨道对等缝合：
第二排钉位于大结节远侧
优点：
1
）几乎覆盖了
100%
的足印区
2
）抗压力、旋转等方面具有优势
3
）沿着前缘进行修复
缺点：
1
）锚钉置入过密，大结节骨折
2
）费用较高，在修复中、小型撕
裂时，预后没有明显差异