肋骨骨折的临床诊疗
省立医院南区急诊科郑李
肋骨骨折的临床诊疗
省立医院南区急诊科郑李
Contents
概述
1
病理生理学
2
诊断思路
3
治疗措施
4
1.
概
述
u
肋骨骨折是和平时期最常
见的胸外伤，由于解剖学
缘故，第
4-9
肋最易发生，
骨折部位常发生在肋骨角。
多以闭合性骨折为主，大
约占胸外科急诊病例的
45-
50%
。
u
胸部局限性直接暴力所引
起的肋骨骨折，断端向内
侧移位，可刺破肋间血管、
胸膜和肺，引起血气胸。
u
间接暴力（前后挤压），
骨折多发生在肋骨中段，
断端向外侧移位，刺伤胸
壁软组织，引起胸壁血肿。
1-1.
分类
骨折肋骨的根数
单根单处肋骨骨折
多根肋骨骨折
多根多处肋骨骨折
是否伴有并发症
单纯肋骨骨折
肋骨骨折合并血气胸
浮动胸壁
（连枷胸）
1-1.
相关定义
u
单纯性肋骨骨折：
1-2
根
肋骨骨折，并且每根肋骨
仅
1
处断裂，不合并有气、
血胸。
u
多根（多发性）肋骨骨折：
2
根以上肋骨骨折。
u
连枷胸：肋骨骨折最严重
的形式。损伤肋骨
≥3
根并
且每根肋骨有
2
处以上的骨
折。易形成浮动胸壁。在
胸腔负压存在的情况下出
现反常呼吸。对肺的气体
交换及循环的影响极大。
必须立即处理。
2.
病理生理
学
疼痛引起呼吸抑制
可造成心肌损伤和冠状动脉痉挛
肺挫伤
降低呼吸效率
增加呼吸做功
加大氧耗
合并血气胸
压迫肺组织
进一步影响循环
抑制支气管纤毛运动
致分泌物及痰液潴留，影响肺通气
连枷胸
3.
诊断要点
有明确的外伤史，患者往往主诉有确切的胸痛部位。
阳性体征：胸壁有伤口或淤血、胸壁有压痛点、胸廓变形
、胸壁反常呼吸运动、伤侧呼吸运动受限、气管移位、胸
廓挤压实验阳性。
1.X
线胸部平片（
50%
漏诊）
2.
超声波检查（下胸背部外伤
有
7-11
肋骨折的患者）
肋骨骨折术前常规行胸部
CT
检查，
必要时
CT
三维重建（意见
3.1
术前影
Ⅱ
A
级推荐）。
3-1.
鉴别诊断
胸壁软组织
挫伤
肝脾破裂
肾挫伤
破裂
胸部带状
疱疹
胸痛程度
与呼吸深浅
咳嗽关系不
很密切，
X
线胸片、胸
廓挤压实验
阴性。
明显失血
和腹部体征
（上腹部
压痛、腹膜
刺激征、移
动性浊音阳
性。
可有肉眼血
尿，超声波
检查可明确
诊断。
剧烈胸痛，
但无明确胸
部压痛点，
胸痛轻重与
呼吸深浅无
关，无胸外
伤史。
4.
治疗措施
一般治疗
吸氧和镇痛是首先应
采取的最简单而有效
的治疗措施。（推荐
多模式镇痛）
①
重症患者应立刻建
立
1-2
根静脉输液通
道。
②
如伤口污染的开放
性肋骨骨折，应预防
性地应用广谱抗生素、
TAT
等。
特殊治疗
①封闭胸壁创口
②
BiPAP
、气管插
管辅助机械通气。
③肋间神经封闭。
④鼓励深呼吸、
咳嗽排痰（推荐
早期气道管理）
⑤胸部理疗
⑥胸壁外固定术
外科治疗
①胸壁内固定术
（
PEEP
机械通气）
②胸壁缺损修补术
③胸腔闭式引流术
4-1.
肋间神经封闭
用
0.5
％或
1
％普鲁卡因
5ml
注射于脊柱旁
5cm
处的骨折
肋骨下缘，注射范围包括
骨折肋骨上、下各一根肋
骨。痛点封闭是将普鲁卡
因直接注射于肋骨骨折处，
每处
10
毫升。必要时阻滞
或封闭可
12
～
24
小时重复
一次，也可改用长效上痛
剂。注意穿刺不可过深，
以免刺破胸膜！
4-2.
胸壁外固定术
胸壁外固定主要用于浮动胸壁
常用有
①胸带加压固定法（肋骨护板）
（无创）
②巾钳悬吊法
（有创）
③沙袋固定法
（无创）
④胸壁外固定架牵引法
（有创）
以往的胶布固定法近十多年已淘汰不用！
4-2.
胸壁外固定术
u
操作方法：于浮动胸壁中
部，选
1~2
根能持力的肋骨，
局麻后，肋骨上下缘刺一
小口，用巾钳将肋骨夹住，
用牵引绳系于巾钳尾部，
通过滑轮用
2~3kg
重量牵引，
时间
2
周左右。
u
缺点：由于外力持续作用
于胸壁对抗其弹性回缩，
使受伤部分的胸壁仍不能
恢复正常功能，因而在塑
形方面有一定的缺陷；而
且病人需长期卧床，生活
不便。已逐渐由胸壁外固
定架取代。
4-3.
肋骨骨折内固定术
1.
手术指征：一般认为满足以下
5
种情况
之
一
即可行内
固定治疗
：①无机械呼吸条件，
患者有明显加重的呼吸困难。
②胸壁软化，除外呼吸窘迫综合
(ARDS)
、
中枢性呼吸障碍。
③肋骨骨折类型适合手术固定
，估计能达
到固定效果。
④并发胸腔内其他损伤需开胸手术
，附加
肋骨内固定。
⑤胸壁明显塌陷
。多根、多处肋骨骨折形
成严重的胸壁塌陷
，骨折端移位超过
3 cm
。
2.
手术方法
：气管插管静脉复合麻
醉下，
患者取侧卧位或平卧位
，患侧垫高
。后肋
骨折取后路纵行口，中段或前肋骨折取腋
中线或腋前线
多段骨折可同时采取两处纵
切口，或后外侧开胸切口。进入肌层后
，
沿各肌肉走行方向暴露骨折端，尽量不切
断或少切断肌纤维，小心分离骨膜，避免
伤及肋间动脉、神经
。胸膜如已破损不必
特殊处理
。
3.
肋骨骨折内固定手术目的是稳定胸
壁
，
尽可能恢复胸
廓原有形态
，而手术本身对
胸壁有一定的损伤
，因此手
术应
该针对重
点区域肋骨进行复位固定
。术中不必
固定
所有骨折的肋骨
，将所谓
的
“支柱肋
骨”
(
第
4
～
8
肋骨
)
予以固定复位已足够，尤其
是第
6
肋骨，如果固定过多，反而会增加不
必要的手术创伤，引起术后胸壁僵硬、活
动受限。
由于科技进步和
内固定材料
的发展
，采用内固定器械
进行手术内固定
，急诊纠正连枷胸已成为趋势，是临床
治疗严重胸部外伤后
“连枷胸”的一个发展方向
，并越
来越倾向于简单的操作和微创化
！
4-3-1.
内固定材料选择
以前内固定材料多采用克氏针或钢丝，但固定
不牢靠，患者术后疼痛时间长影响早期咳嗽排
痰，下床活动后克氏针或钢丝易松动
，骨折容
易移位
。
内固定方式及材料选择
推荐意见：（
1
）肋骨骨折可使用解剖钢板、爪
形钢板进行固定（
Ⅱ
A
级推荐）；（
2
）没有
足够的证据建议
SSRF
中到底是双皮质固定还
是单皮质固定（
Ⅱ
B
级推荐）；（
3
）比起可
吸收板，永久性钢板可以提供更优的强度和可
靠性（
Ⅲ
级推荐）；（
4
）髓内肋骨夹板、肋
骨钉可用于固定单纯性、非粉碎性骨折（
Ⅲ
级
推荐）
。
5.
肋骨骨折的预后
肋骨骨折多可在
6
～
8
周内自行
愈合，治疗中也不像对四肢骨
折那样强调对合断端。单纯性
肋骨骨折本身并不致命。治疗
的重点在于对连枷胸的处理，
对各种合并伤的处理以及防治
并发症，尤其是呼吸衰竭和休
克。
创伤性肋骨骨折手术治疗中国专家共识（
2021
版）
1.
影像学评估
推荐意见：肋骨骨折术前常规行胸部
CT
检查，必要时
CT
三维重建（意见
3.1
术前影
Ⅱ
A
级推荐）。
2.
手术指征推荐意见
1
：连枷胸患者均应考虑肋骨骨折内固定术（
SSRF
）治疗（
Ⅱ
A
级
推荐）。
2
：非连枷胸肋骨骨折有以下情形者可考虑
SSRF
：（
1
）非连枷胸肋骨骨折
≥3
根，
断端移位（
Ⅱ
B
级推荐）；（
2
）非连枷胸肋骨骨折，合并其他需要剖胸探查手术者（
Ⅲ
级推荐）；（
3
）非连枷胸肋骨骨折伴重度疼痛且早期非手术治疗无效者（
Ⅱ
B
级推荐）。
3
：严重肺挫伤不应被认为是
SSRF
的绝对禁忌证；应根据患者个体情况评估是否行
SSRF
（
Ⅲ
级推荐）
4
：重型颅脑损伤不应被认为是
SSRF
的绝对禁忌证；
3.
手术时机推荐意见：（
1
）伤后
3 d
内行
SSRF
（
Ⅱ
B
级推荐）；（
2
）肋骨骨折合并胸部
以外其他致命损伤时，采取损害控制外科原则优先处理致命伤和初期复苏，条件允许再
考虑行
SSRF
，即
3~7 d
内手术为宜（
Ⅱ
B
级推荐）。
4.
开放手术推荐意见：（
1
）开放手术切口入路应根据肋骨骨折部位和胸壁解剖结构确定
（
Ⅱ
B
级推荐）；（
2
）尽可能采取胸壁肌肉保留技术（
Ⅱ
B
级推荐）。
微创手术推荐意见：（
1
）建议开放
SSRF
术中辅助使用胸腔镜（
Ⅲ
级推荐）；（
2
）建
议全胸腔镜下
SSRF
（
Ⅲ
级推荐）。
5.
肋骨骨折手术固定部位选择
推荐意见：（
1
）肋骨骨折（非连枷胸），固定所有移位肋骨（
Ⅱ
B
级推荐）；（
2
）肋骨
骨折（连枷胸），建议固定多根多处肋骨骨折（
Ⅲ
级推荐）；（
3
）第
1
，
2
，
11
和
12
肋骨
骨折不建议手术，在特殊情况下，如明显移位、血管损伤、局部脏器损伤风险或局部难治
性疼痛，可考虑行肋骨骨折固定术（
Ⅲ
级推荐）；（
4
）距横突
2.5 cm
以内无明显移位的
肋骨骨折不建议手术内固定（
Ⅲ
级推荐）；（
5
）肋软骨骨折可以通过固定到软骨或胸骨
来修复（
Ⅲ
级推荐）。
6.
内固定方式及材料选择
推荐意见：（
1
）肋骨骨折可使用解剖钢板、爪形钢板进行固定（
Ⅱ
A
级推荐）；（
2
）没
有足够的证据建议
SSRF
中到底是双皮质固定还是单皮质固定（
Ⅱ
B
级推荐）；（
3
）比起
可吸收板，永久性钢板可以提供更优的强度和可靠性（
Ⅲ
级推荐）；（
4
）髓内肋骨夹板、
肋骨钉可用于固定单纯性、非粉碎性骨折（
Ⅲ
级推荐）。
7.
肺损伤、血气胸
推荐意见：（
1
）肋骨骨折并发血胸和（或）气胸（
>300 ml
）且有指征行肋骨骨折内固定
术的患者，建议
SSRF
中常规行胸腔探查（
Ⅱ
A
级推荐）；（
2
）明确胸腔脏器损伤需要行
胸膜腔探查者，行胸腔探查，再行
SSRF
（
Ⅲ
级推荐）；（
3
）
SSRF
时如果发现胸膜腔受
损，则需安置胸腔闭式引流管（
Ⅲ
级推荐）。骨缺损
推荐意见：肋骨骨折间隙
>10 mm
时，
采用钢板桥接，并考虑植骨（
Ⅲ
级推荐）
