·

指

 

南

·

中国高血压防治指南

(2024

年修订版

)

中国高血压防治指南修订委员会

,

高血压联盟

(

中国

),

中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会

,

中国老年医学学会高血压分会

,

中国老年保健协会高血压分会

,

中国卒中学会

,

中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心

doi:

10.

16439/j.

issn.

1673-7245.

2024.

07.

002

通信作者

:

王继光

,E-mail:

j

iguangwang@rjh.com.cn

  1999

年

,

我国发布了第一版

《

中国高血压防治指

南

》,

并于

2005

年

、2010

年和

2018

年进行了更新

,

形

成具有中国特色的高血压诊断评估

、

分级分层

、

预防干

预

、

治疗管理指南

。20

多年来

,《

中国高血压防治指

南

》

在临床一线得到广泛应用

,

并在我国高血压和慢性

疾病管理

、

基层指南撰写

、

临床路径制订

、

医保政策实

施等多个方面发挥重要作用

。

  《

中国高血压防治指南

(2024

年 修 订 版

)》

是 在

2018

年版的基础上

,

根据国内外高血压及相关疾病领

域最新研究进展进行修订完成的

。

本指南委员会由我

国高血压领域的多个学术团体及专家学者组成

,

指南

兼具教育性和实用性原则

,

深入分析近年来发布的临

床研究证据

,

结合疾病的病理生理学

,

将研究证据与专

家的智慧凝结

,

形成这部指导性文件

。

  

高血压是最常见的心血管疾病

,

其病因是多方面

的

,

防治策略是多维度的

。

本指南强调高血压的防治

应基于高血压的分级

、

分期和分型的原则进行

。

  

近年来

,

我国高血压的患病率仍呈逐渐上升趋势

,

除了人口预期寿命延长和高盐摄入等传统高血压发病
危险因素外

,

代谢相关的危险因素

(

如超重与肥胖

)、

心

理因素等危险因素在高血压的发生和发展中起到越发
重要的作用

。

随着社会发展

、

科技进步和医保支付能

力的提升

,

更多的适宜技术可以在医疗机构推广

,

基层

防治管理水平逐渐提升

,

在更广泛人群中进行高血压

的病因学筛查

、

心血管危险因素和高血压介导的靶器

官损害的检测已经成为可能

。

在高血压的诊断中

,

仍

维持

2018

年版的血压分级标准

,

特别是保留了

3

级高

血压

,

主要原因在于

,

与高血压控制水平较高的国家和

地区相比

,

我国高血压患者中

8%

以上为

3

级高血压

,

且这部分人群的诊断和干预策略与风险较低的

1、

2

级

高血压有显著的不同

。

近年来陆续发表的几项强化降

压的干预研究进一步确证了

2018

年版中关于血压控

制目标的推荐

。

新型降压药在高血压治疗中的证据不

断积累

,

本指南对获得降压治疗适应证的新药应用提

出了推荐建议

。

器械治疗高血压的获益证据日趋增

加

,

利用

“

互联网

+”

技术加强高血压管理的研究广泛

开展

,

因此指南也对上述内容进行了重要更新

。

中国高血压防治指南修订委员会

2024

年

5

月

  

本指南推荐类型和证据级别定义表述见表

1

及表

2。

表

 

1

 

推荐类别

推荐类别

            

定义

建议使用的表述

Ⅰ

类

证据和

/

或总体一致认为

,

该治疗或方法有益

、

有用或有效

推荐

/

有指征

Ⅱ

类

关于该治疗或方法的用途

/

疗效

,

证据不一致和

/

或观点有分歧

 Ⅱa

类

证据

/

观点倾向于有用

/

有效

应该考虑

 Ⅱb

类

证据

/

观点不足以确立有用

/

有效

可以考虑

Ⅲ

类

证据和

/

或专家一致认为

,

该治疗或方法无用

/

无效

,

在某些情况下可能有害

不推荐

表

 

2

 

证据等级

级别

        

定义

A

级

数据来自多项随机对照临床试验或由随机对照临床试验组成的荟萃分析

B

级

数据来自单项随机临床试验或多个大型非随机对照研究

C

级

数据来自专家共识和

/

或小规模研究

、

回顾性研究或登记注册研究

·

3

0

6

·

中华高血压杂志

(

中英文

) 2024

年

7

月第

32

卷第

7

期

 Chin

 

J

 

Hypertens,

 

July

 

2024,

 

Vol.

 

32

 

No.

 

7

1

 

我国人群高血压流行及防控现状

要点

1

 

我国人群高血压流行及防控现状

  ·

我国人群高血压患病率持续增高

。

近年来中

青年人群及农村地区高血压患病率上升趋势更明显

。

  ·

我国高血压患者的知晓率

、

治疗率和控制率

(

三率

)

已有明显改善

,

但总体仍处于较低的水平

,

分

别达

51.6%、

45.8%

和

16.8%。

高血压

“

三率

”

女性

高于男性

,

城市居民高于农村居民

,

中青年人群

“

三

率

”

较低

。

  ·

高钠

、

低钾膳食

,

超重和肥胖

,

吸烟

,

过量饮酒

,

心理社会因素等是我国人群重要的高血压危险因素

。

  ·

我国政府和专业组织实施了一系列高血压防

控计划和项目

,

旨在进一步提升高血压防控水平

。

1.1

 

我国人群高血压患病率

、

发病率及其流行趋势

最新数据显示

[

1]

,

2018

年我国年龄

≥18

岁成人高血压

加权患病率为

27.5%,

与

1958—1959、

1979—1980、

1991、

2002

和

2012—2015

年进行过的

5

次全国范围内的高

血压抽样调查相比

[

2]

,

虽然各次调查总人数

、

年龄和诊

断标准不完全一致

,

但患病率总体呈增高的趋势

(

表

3)。

表

 

3

 

全国高血压患病率调查

研究名称

调查年份

年龄

(

岁

)

样本量

患病率

(%)

中国医学科学院重点

项目

—

高血压研究

1958-1959

≥15

739

 

204

5.

1

a

全国高血压抽样调查

1979-1980

≥15 4

 

012

 

128

7.

7

a

全国高血压抽样调查

1991

≥15

950

 

356

13.

6

a

中国健康营养调查

2002

≥18

272

 

023

18.

8

a

中国高血压调查

2012-2015

≥18

451

 

755

23.

2

b

(

27.

9

a

)

中国慢性病与危险

因素监测

2018

≥18 179

 

873

27.

5

b

  

注

:

a

为患病粗率

,

b

为加权患病率

。

  

人群高血压患病率随年龄增加而显著增高

[

3]

,

但

近年来中青年人群中高血压患病率上升趋势更明显

。

1991—2015

年间

,

60~79、

40~59

和

20~39

岁人群高

血压患病率分别升高了

25.1%、

87.4%

和

144.4%

[

4]

。

高血压患病率男性高于女性

,

北方高南方低的现象仍

存在

,

但城乡分布特征出现转变

:

一方面

,

大中型城市

高血压患病率较高

;

另一方面

,

农村地区居民的高血压

患病率增长速度较城市快

。2012—2015

年全国调查

[

3]

结果显示

,

农村地区的患病率

(

粗率

28.8%,

标化率

23.4%)

首次超越了城市地区

(

粗率

26.9%,

标化率

23.1%)。

不同民族间比较

,

藏族

、

满族和蒙古族高血

压的患病率较汉族人群高

,

而回族

、

苗族

、

壮族

、

布依族

高血压的患病率均低于汉族人群

[

5]

。

  

高血压发病率的研究相对较少

,

中国健康营养调

查随访结果显示

,

我国成人高血压年龄标化发病率从

1993—1997

年的

40.8/

千人年上升至

2011—2015

年

的

48.6/

千人年

,

男性发病率高于女性

,

东部

、

中部和

东北部地区高血压发病率高于西部地区

[

6]

。

1.2

 

我国高血压患者的知晓率

、

治疗率和控制率

 

高

血压患者的知晓率

、

治疗率和控制率是反映高血压防

治状况的重要评价指标

。2012—2015

年调查显示

,

18

岁以上人群高血压的知晓率

、

治疗率和控制率分别

为

51.6%,

45.8%

和

16.8%,

较

1991

年和

2002

年明

显增高

(

表

4)。

多次全国性调查

[

2]

均显示女性三率均

高于男性

,

城市居民高于农村

;

汉族居民高于少数民

族

;

与老年高血压患者相比

,

中青年人群三率均显著

较低

。

  

综上可见

,

我国人群高血压患病率持续增高

,

尤以

中青年更明显

。

高血压知晓率

、

治疗率和控制率明显

提高

,

已取得较好成绩

,

但距离发达国家防控水平仍有

差距

。

男性

、

中青年

、

农村和少数民族人群应为加强高

血压防控的重点人群

。

表

 

4

 

不同研究中的高血压知晓率

、

治疗率与控制率

研究名称

调查年份

年龄

(

岁

)

样本量

知晓率

(%)

治疗率

(%)

控制率

(%)

全国高血压抽样调查

1991

≥15

950

 

356

27.

0

12.

0

3.

0

中国健康营养调查

2002

≥18

272

 

023

30.

2

24.

7

6.

1

中国居民营养与健康状况监测

2010-2012

≥18

120

 

428

46.

5

41.

1

14.

6

中国高血压调查

2012-2015

≥18

451

 

755

51.

6(

加权率

46.

9)

45.

8(

加权率

40.

7)

16.

8(

加权率

15.

3)

1.3

 

我国人群高血压重要危险因素

 

高血压危险因

素包括遗传因素

、

年龄

、

体重

、

性别以及多种不良生活

方式等多方面

[

3]

。

人群中普遍存在危险因素的聚集

,

随着高血压危险因素聚集的数目和严重程度增加

,

血

压水平呈现升高的趋势

,

高血压患病风险增大

。

1.3.1 

高钠

、

低钾膳食

 

高钠

、

低钾摄入是高血压发

生的重要影响因素

。

钠摄入量与血压呈正 相 关

[

7]

,

24

 

h

尿钠排泄量每增加

1

 

g,

收缩压和舒张压分别增加

2.11

 

mmHg(1

 

mmHg=0.133

 

kPa)

和

0.78

 

mmHg。

并且

,

中国成年人约

1/3

对钠敏感

[

8]

。

盐与血压国际

·

4

0

6

·

中华高血压杂志

(

中英文

) 2024

年

7

月第

32

卷第

7

期

 Chin

 

J

 

Hypertens,

 

July

 

2024,

 

Vol.

 

32

 

No.

 

7

性研 究

(

international

 

study

 

of

 

salt

 

and

 

blood

 

pres-

sure,

INTERSALT)

证明

,

钾的摄入也是影响不同人

群血压的重要因素

。

在我国高血压人群中进行的调查

结果显示

,24

 

h

尿钠钾比值每增加

1

个单位

,

收缩压

/

舒张压就会升高

0.46/0.24

 

mmHg

[

9]

。

  2015—2017

年数据显示

,

我国每标准人日烹调盐

的摄入量为

9.3

 

g,

符合每日摄入量

<5

 

g

水平的人群

比例只有

23.3%

[

10]

。

1.3.2 

超重和肥胖

 

超重和肥胖与高血压患病率关

联显著

[

11]

,

体重指数每增加

5

 

kg/m

2

,

发生高血压的

风险增加

49%

[

12]

,

并且基线超重或肥胖的中老年人群

体重变化对血压的影响更大

,

体重每变化

10%,

收缩压

增加

4.94

 

mmHg,

舒张压增加

2.50

 

mmHg

[

13]

。

  

近年来

,

我国居民超重肥胖问题不断凸显

,

腹部肥

胖的患病率高达

29.1%,

并且各省之间差异显著

[

14]

。

根据中国健康与营养调查

,

城乡各年龄组居民超重肥

胖率逐年增加

,

2018

年我国成年人体重指数平均值为

24.5

 

kg/m

2

,

相比

1991

年增加了

3

 

kg/m

2

。

1.3.3 

增龄

 

增龄是导致高血压的重要因素

。

在我

国第五次高血压调查中

,

高血压患病率随着年龄的增

长而增加

,

在年龄

≥65

岁的老年人中高血压患病率超

过

55%

[

1]

,

主要表现为收缩压升高和舒张压降低

。

控

制老年人血压

,

不仅有利于减少主要心血管不良事件

,

还可以保护认知功能

,

预防阿尔茨海默病

[

15]

。

  

我国目前已成为世界老年人口规模最大的国家

,

也是老龄化速度最快的国家之一

。

截至

2019

年底

,

全

国

65

周岁及以上老年人口约

1.76

亿

,

预计到

2050

年

,

老年人将占中国总人口的

30%。

1.3.4 

吸烟

 

吸烟是公认的心血管疾病及死亡的独

立危险因素

,

与高血压

、

冠心病

、

脑卒中等心血管疾病

的高患病风险

、

高死亡率等不良结局密切相关

,

且吸烟

量越大

、

时 间 越 长

,

心 血 管 疾 病 发 病 及 死 亡 风 险 越

高

[

16-18]

。

二手烟暴露同样增加冠心病

、

脑卒中等心血

管风险

[

19]

。

  

根据

《

中国吸烟危害健康报告

2020》,

我国每年

100

多万人因烟草失去生命

,

预计到

2030

年将增至每

年

200

万人

。

1.3.5 

过量饮酒

 

长期过量饮酒或偶尔大量饮酒均

会严重影响健康

。

对

12

 

497

名成人随访

5

年发现

[

20]

,

在调整其他危险因素后

,

男性饮酒者发生高血压的风

险是不饮酒者的

1.24

倍

,

女性是

1.41

倍

。

此外

,

饮酒

频率增加

,

高血压风险升高

[

21]

,

具体表现为

,

与不饮酒

者相比

,

男性饮酒频率

≤2

次

/

周和

>2

次

/

周者患高血

压的风险依次为

1.51

和

2.13

倍

。

  

我国饮酒人数众多

,2015—2017

年我国成年饮酒

者日均酒精摄入量男性为

30.0

 

g,

女性为

12.3

 

g。

超

过一半的成年男性酒精摄入量超过

15

 

g/d。

1.3.6 

心理社会因素

 

随着社会经济快速发展

,

生活

节奏不断加快

,

社会竞争日益激烈

,

各种因素所致心理

压力逐渐增加

。

  

高血压患者更容易伴发精神心理问题

,

为非高血

压患者的

2.69

倍

[

22]

。

在一项包括

59

项横断面研究

和前瞻性研究的荟萃分析中

,

纳入参与者

4

 

012

 

775

人

,

发现在横断面研究和前瞻性研究中

,

焦虑障碍患者

发生高血压的风险分别是正常人的

1.37

和

1.40

倍

[

23]

。

来自中国的研究显示

,

应激与高血压显著相关

[

24]

。

1.3.7 

空 气 污 染

 

世 界 卫 生 组 织

(World

 

Health

 

Organization,WHO)

指出

,

空气污染已成为全球最大

的环境健康威胁

。2011—2012

年全国

28

个省横断面

研究

[

25]

以及中国健康与养老追踪调查

[

26]

均提示

,

空

气污染可导致高血压危险增加

。

除了室外空气污染

外

,

室内空气污染也不容小觑

。

研究表明

,

使用家庭固

体燃料和吸烟造成的室内空气污染与高血压风险增加
显著相关

[

27]

。

1.3.8 

肿瘤治疗

 

目前肿瘤治疗导致的心血管疾病

已成为癌症生存者的第二大死亡原因

。

与一般人群相

比

,

癌症患者和癌症幸存者的高血压患病率更高

[

28]

。

化疗是 高 血 压 的 独 立 危 险 因 素

。

一 项 荟 萃 分 析 显

示

[

29]

,

与标准化疗相比

,

酪氨酸激酶抑制剂治疗显著

增加了高血压负担

(

相对风险为

3.78)。

据报道

,

在接

受抗血管内皮生长因子靶向治疗的患者中

,

超过一半

的患者有高血压

[

30]

。

1.3.9 

高海拔

 

我国有超过

2.9

亿人生活在海拔超

过

500

 

m

的高原地区

,

约

1

 

250

万人生活在

2

 

500

 

m

以上的高海拔地区

[

31]

。

  

低气压

(

缺氧条件

)、

寒冷和昼夜温差大是高海拔

地区的典型气候特征

,

对血压有一定的影响

。

短期来

看

,

急性暴露于高海拔地区会使得血压升高

[

32]

。

长期

生活在高原地区的居民

,

海拔超过

750

 

m

时

,

随着居

住海拔高度的升高

,

平均血压逐渐升高

[

33]

。

来自我国

青藏高 原 地 区 的 研 究 结 果 提 示

,

青 海 省 高 海 拔

(>

2

 

000

 

m)

地区居民中高血压患病率为

36.3%,

低海拔

(<1

 

000

 

m)

地区居民中为

19.6%

[

34]

;

在居住地海拔

超过

3

 

000

 

m

的西藏居民中

,

海拔每升高

100

 

m,

高血

压患病率增加

2%

[

35]

。

1.3.10 

其他危险因素

 

除了以上高血压发病危险因

素外

,

其他危险因素还包括高血压家族史

、

缺乏体力活

动

、

教育程度低等

。

随着城市化的快速发展与城市规

模日益扩张

,

不合理的城市设计也给人群健康水平带

来了负面影响

。

城市的碎片化

、

缺乏健康食品供应

、

人

口密度过高

、

不适宜步行出行

、

公园或绿地面积不足等

都增加了患高血压的风险

[

36-37]

。

·

5

0

6

·

中华高血压杂志

(

中英文

) 2024

年

7

月第

32

卷第

7

期

 Chin

 

J

 

Hypertens,

 

July

 

2024,

 

Vol.

 

32

 

No.

 

7

1.4

 

我国高血压防控计划和项目

 

近年来

,

我国推行

了诸如

“

国家基本公共卫生服务

”“

健康中国行动

”“

中

国慢性病防治中长期规划

”

及

“

全民健康生活方式行

动

”

等多 个 项 目

,

从 国 家 层 面 积 极 推 动 我 国 高 血 压

防控

。

  “

国家基本公共卫生服务

”

把高血压纳入慢性疾病

患者健康管理

,

服务对象为辖区内

35

岁及以上原发性

高血压患者

,

服务内容包括高血压筛查

、

随访评估和分

类干预和健康体检

。《“

健康中国

2030”

规划纲要

》

明

确了高血压管理的具体目标为

:

到

2030

年实现中国年

龄

≥30

岁居民高血压知晓率不低于

65%,

高血压患者

规范管理率不低于

70%,

高血压治疗率

、

控制率持续

提高

。《

中 国 慢 性 病 防 治 中 长 期 规 划

(2017—2025

年

)》

主 要 指 标 要 求

2025

年 高 血 压 患 者 管 理 人 数

1.1

亿人

,

高血压患者规范管理率达到

70%。

  《

全民健康生活方式行动方案

(2017—2025

年

)》

组织实施

“

三减三健

(

减盐

、

减油

、

减糖

、

健康口腔

、

健康

体重和健康骨骼

)”、

适量运动

、

控烟限酒和心理健康等

专项行动

,

并在各地因地制宜探索行动新模式

[

38]

,

提

升危险因素防控在高血压管理中的地位

。

  

全面实施

35

岁以上人群首诊测血压

,

早期发现高

血压患者和高危人群

,

及时提供干预指导

,

降低高危人

群发病风险

。

制定高血压健康管理规范

,

以高血压为

切入 点

,

探 索 开 展 慢 性 疾 病 健 康 管 理 示 范 机 构 试

点

[

39]

,

建设培育适合不同地区特点的慢性疾病综合防

控模式

。

  2019

年

,

我国组织药品集中采购和使用试点工作

正式启动

。

实行药品集中招标采购政策

,

使降压药的

价格

、

日均费用重心整体呈现出下移趋势

[

40]

。

药品集

采切实降低了患者用药负担

,

将有助于控制率的提升

。

  WHO-HEARTS

技术工具包

[

41]

将慢性疾病防控

的核心内容整合到基层医疗体系

,

提供了即使在资源

稀缺地区也可推广的基层医疗机构防治高血压模式

。

HEARTS

中国高血压防治项目

2018

年

7

月启动河南

省试点

。

截至

2022

年

6

月

,

已在日常门诊筛查

70

余

万

18

岁以上成年人

,

登记

32

万多高血压患者

,

治疗率

达

71.9%,

控制率达

39.7%。

基层医生实施标准化治

疗路径的能力不断提高

,

证明了

HEARTS

工具包是

可推广

、

可持续

、

有效的高血压防治策略

。

  

五月血压测量月

(May

 

Measure

 

Month,MMM)

项目由国际高血压学会和世界高血压联盟发起

,

中国

高血 压 联 盟 自

2017

年 起 已 在 全 国 连 续

6

年 开 展

MMM

项目

,

完成近

160

万成人的血压测量

。2017—

2018

年

,

高 血 压 的 知 晓 率

、

治 疗 率 和 控 制 率 分 别 从

60.1%、42.5%、25.4%

[

42]

提 高 至

62.3%、57.3%、

35.9%

[

43]

。MMM

项目的数据分析发现了一些影响

血压或高血压控制的可改变的因素

,

如肥胖

、

不良生活

习惯

、

联合用药占比低等

,

给高血压防控提供了依据

。

2

 

高血压与心血管风险

要点

2

 

高血压与心血管风险

  ·

诊室血压水平与心血管风险呈连续

、

独立

、

直

接的正相关关系

。

  ·24

 

h

动态血压和夜间血压与心血管风险的关

联甚至更密切

。

家庭血压

,

尤其是家庭清晨血压

,

与

患者预后密切相关

。

  ·

脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并

发症

,

冠心病事件也有明显上升

。

  ·

高血压导致的其他并发症包括心房颤动

、

心力

衰竭

、

终末期肾病

(end

 

stage

 

renal

 

disease,ESRD)、

痴呆等

。

  

血压升高可引起动脉血管系统和其供应的器官在

结构和功能上的改变

,

导致靶器官损害

,

进而发生心脑

血管事件

,

导致心脏和肾脏等脏器功能衰竭

。

2.1

 

血压与心血管风险的关系

2.1.1 

诊室血压与心血管风险

 

诊室血压水平与心

脑血管病发病和死亡风险之间存在密切的因果关系

。

在对全球

61

个人群

(

约

100

万人

,40~89

岁

)

的前瞻

性观察研究中

[

44]

,

基 线 诊 室 血 压 从

115/75

到

185/

115

 

mmHg,

平均随访

12

年

,

结果发现诊室收缩压或

舒张压与脑卒中

、

冠心病事件

、

心血管疾病死亡的风险

呈连 续

、

独 立

、

直 接 的 正 相 关 关 系

。

收 缩 压 每 升 高

20

 

mmHg

或舒张压每升高

10

 

mmHg,

心脑血管疾病

发生的风险倍增

。

  

在 包 括 中 国

13

个 人 群 在 内 的 亚 太 队 列 研 究

中

[

45]

,

诊室血压水平与脑卒中

、

冠心病事件密切相关

,

而且亚洲人群血压升高与脑卒中

、

冠心病事件的关系

比 澳 大 利 亚 与 新 西 兰 人 群 更 强

,

收 缩 压 每 升 高

10

 

mmHg,

亚洲人群的脑卒中和致死性心肌梗死发生

风险分别增加

53%

和

31%,

而澳大利亚与新西兰人群

分别增加

24%

与

21%。

  

近年来

,

中青年高血压人群激增

,

多表现为舒张压

增高

[

46]

。

我国开滦研究对

87

 

346

名受试者

(

平均年龄

50.9

岁

)

的分析显示

,

与正常血压相比

,

单纯舒张期高

血压

(

isolated

 

diastolic

 

hypertension,IDH)

与脑出血

及总的心血管风险增加相关

[

47]

。

一项纳入

15

项队列

研究

、

489

 

814

名受试者的汇总分析发现

,

与正常血压

相比

,

IDH

显著地增加了脑卒中

、

心血管疾病死亡及

复合心血管事件发生风险

,

亚裔及

55

岁以下中青年

·

6

0

6

·

中华高血压杂志

(

中英文

) 2024

年

7

月第

32

卷第

7

期

 Chin

 

J

 

Hypertens,

 

July

 

2024,

 

Vol.

 

32

 

No.

 

7

IDH

复合心血管事件显著增加

[

48]

。

  

此外

,

国际多中心

[

49]

及我国队列研究

[

50-51]

显示

,

脉压与心血管疾病死亡

、

心肌梗死

、

脑卒中等多种不良

结局密切相关

,

且独立于平均动脉压

。

研究同时发现

,

脉压与心血管疾病死亡及事件发生风险呈现

J

形曲线

相关

,

脉压过大或过小都会增加不良结局风险

[

49-50]

。

  

血压水平与心力衰竭发生也存在因果关系

。

临床

随访资料显示

,

随着血压水平升高

,

心力衰竭发生率递

增

[

52]

,

心力衰竭和脑卒中是与血压水平关联最密切的

两种并发症

。

长期高血压

-

左心室肥厚

(

left

 

ventricu-

lar

 

hypertrophy,LVH)

-

心力衰竭构成一条重要的事

件链

。

高 血 压 主 要 导 致 射 血 分 数 保 留 的 心 力 衰 竭

(heart

 

failure

 

with

 

preserved

 

ejection

 

fraction,

HFpEF);

如果合并冠心病

、

心肌梗死

,

也可以发生射

血分数降低的心力衰竭

(heart

 

failure

 

with

 

reduced

 

ejection

 

fraction,HFrEF)。

  

高血压是心房颤动发生的重要原因

[

53]

。

高血压

-

心房颤动

-

脑栓塞构成一条重要的易被忽视的事件链

。

随着血压负荷

(

根据随访期间血压水平及血压升高的

暴露量

)

的加重

,

房颤的发生率逐渐增加

[

54]

。

  

除 心 血 管 风 险 之 外

,

高 血 压 也 是 慢 性 肾 脏 病

(

chronic

 

kidney

 

disease,CKD)

的重要危险因素

。

长

期临床 队 列 随 访 发 现

[

55]

,

随 着 诊 室 血 压 水 平 升 高

,

ESRD

的发生率也明显增加

。

重度高血压患者

ESRD

发生率是正常血压者的

11

倍以上

,

即使血压在正常高

值水平也达

1.9

倍

。

  

血压升高也与痴呆密切相关

。

荟萃分析显示

,

中

年时期收缩压

≥140

 

mmHg

或舒张压

≥80

 

mmHg

者

后期 痴 呆 风 险 增 加

37%;

而 且 中 年 时 期 收 缩 压

>

130

 

mmHg

者发 生 认 知 障 碍 的 风 险 也 较 收 缩 压

≤

130

 

mmHg

者增加了

34%

[

56]

。

基于个体水平的汇总

队列数据分析也发现

,

中青年时期累积收缩压水平升

高与后期认知功能下降有关

[

57]

,

提示中青年人群的早

期血压控制对预防后期的疾病风险尤为重要

。

2.1.2 

诊室外血压与心血管风险

 24

 

h

动态血压和

夜间血压与心脑血管疾病风险的关联甚至更密切

。

诊

室血压

、

24

 

h

及夜间收缩压每增加

20

 

mmHg,

心血管

事件发生风险分别增加

20%、

45%

及

36%。

在诊室血

压基础上

,

24

 

h

血压或夜间血压能进一步改善人群风

险预测

[

58]

。24

 

h

收 缩 压 升 高

[

59]

及 脉 压 增 大

[

60]

与

50~60

岁以上人群的不良结局有关

,

而

24

 

h

舒张压

升高及

IDH

[

59,

61]

与

50

岁以下中青年心血管事件风险

增加有关

[

62]

。

  

家庭血压

,

尤其是家庭清晨血压

,

与患者预后密切

相关

。

在未服用降压药而诊室血压正常的患者中

,

家

庭收缩压每增高

10

 

mmHg,

复合心血管事件的风险

增加

22%~28%

[

59]

。

在降压治疗后诊室收缩压

<

130

 

mmHg

的患者中

,

家庭清晨收缩压

≥145

 

mmHg

者比

<125

 

mmHg

者的心血管事件风险增加

1.5

倍

[

60]

。

2.1.3 

中心动脉压与心血管风险

 

中心动脉压和肱

动脉血压一样

,

与心血管风险密切相关

[

63]

。

中心动脉

高血压患者

,

无论肱动脉血压是否升高

,

发生心血管事

件的风险比外周和中心动脉压均正常的患者增加了

1

倍左右

[

64]

。

目前

,

相关的干预研究正在进行中

,

探讨

降压治疗是否可降低肱动脉血压已经控制的单纯中心
动脉高血压患者心血管事件的发生风险

。

2.1.4 

血压变异与心血管风险

 

血压变异性

(blood

 

pressure

 

variability,BPV)

反映血压水平波动程度

,

与

心血管风险相关联

。24

 

h

或短期血压变异与心血管

风险呈负相关

,

且独立于

24

 

h

平均血压值

[

65]

。

我国

开滦研究显示

,

随访期间的收缩压变异系数最高五分

位组比最低五分位组全因死亡和心血管事件风险分别
增高

37%

和

18%

[

61]

。

2.2

 

高血压多重危险因素聚集与心血管风险

 

高血

压患者还常常存在多重危险因素聚集

,

显著增加心血

管风险

。

我国人群队列研究显示

,

高血压合并糖代谢

异常

、

腹型肥胖

、

血脂异常等心血管代谢性危险因素

时

,

其 心 血 管 疾 病 发 病 风 险 是 单 纯 高 血 压 患 者 的

2.2

倍

[

66]

。

另一方面

,

高血压患者如果保持不吸烟

、

规

律身体活动

、

健康膳食

,

以及体重指数

、

总胆固醇和空

腹血糖水平正常的心血管健康状态

,

其心血管风险也

较低

。

同时保持

4

项及以上指标正常的高血压患者心

血管疾病发病风险较

≤1

项指标正常者下降

35%

[

67]

。

  

高血压与

CKD

密切相关

,

二者相互促进

,

其交互

作用进一步增加心血管风险

。

我国研究显示

,

在合并

CKD

的高 血 压 患 者 中

,

隐 蔽 性 未 控 制 高 血 压 发 生

LVH

和肾脏结局的风险均显著增加

[

68]

。

此外

,

一项

纳入

24

个队列的荟萃分析显示

,

估算的肾小球滤过率

(

estimated

 

glomerular

 

filtration

 

rate,eGFR)

和尿白

蛋白 与 肌 酐 比 值

(urine

 

albumin-to-creatinine

 

ratio,

UACR)

可以在传统危险因素基础上进一步提高对心

血管疾病的预测能力

,

其预测作用在高血压患者中更

为明显

[

69]

。

这些研究结果提示心血管危险因素的综

合管理 对 降 低 高 血 压 患 者 的 心 血 管 风 险 具 有 重 要
作用

。

2.3

 

我国高血压人群心血管风险的特点

 

心脑血管

疾病是我国人群的主要死亡原因

,

占总死亡的

45%

以

上

[

70]

。

我国人群高血压与脑卒中的关联显著强于与

冠心病的关联

。

队列研究结果显示

,

收缩压

/

舒张压

≥

160/100

 

mmHg

者发生脑卒中和冠心病的风险分别

是

<120/80

 

mmHg

者的

4.77

和

2.27

倍

[

71]

。

  

近

30

年来

,

我国人群中冠心病和缺血性脑卒中等

·

7

0

6

·

中华高血压杂志

(

中英文

) 2024

年

7

月第

32

卷第

7

期

 Chin

 

J

 

Hypertens,

 

July

 

2024,

 

Vol.

 

32

 

No.

 

7

动脉粥样硬化性心血管疾病

(atherosclerotic

 

cardio-

vascular

 

disease,ASCVD)

的发病率和死亡率持续上

升

,

而出血性脑卒中已经得到一定程度的控制

,

其死亡

率自

2000

年之后明显下降

,

反映出我国高血压防治初

显成效

[

72]

。

然而

,

脑卒中仍是我国人群心脑血管疾病

最主要的类型和首位死亡原因

[

73]

,

预防脑卒中仍是我

国高血压防控的重要目标

。

此外

,

我国人群心房颤动

和心力衰竭等心血管疾病患病率的明显上升也与高血
压密切相关

[

68]

。

控制血压对降低心血管的整体风险

至关重要

。

3

 

血压测量

要点

3A

 

静息状态下血压测量步骤

  ·

坐位安静休息至少

5

 

min

后

,

测量上臂血压

,

上臂应置于心脏水平

。

  ·

推荐使用经过准确性验证的上臂式电子血压

计

(Ⅰ,C),

不建议使用水银血压计

(Ⅲ,C)。

  ·

使用标准规格的袖带

,

臂围大者

(>32

 

cm)

应

使用大 袖 带

,

臂 围 小 者

(<24

 

cm)

应 使 用 小 袖 带

(Ⅰ,C)。
  ·

首诊时测量两侧上臂血压

,

以血压读数较高的

一侧作为测量血压的上臂

(Ⅰ,B)。

  ·

测量血压时

,

应相隔

30~60

 

s

重复测量

,

取

2

次读数的平均值记录

。

如果收缩压或舒张压的

2

次

读数相差

10

 

mmHg

以上

,

应再次测量

,

取

3

次读数

的平均值记录

[

74]

(Ⅰ,C)。

  ·

老年人

、

糖尿病或出现体位性低血压患者

,

应

该加测站立位血压

。

站立位血压在卧位或坐位改为

站立位后

1

 

min

和

3

 

min

时测量

。

  ·

在测量血压的同时

,

应测定脉率

(Ⅰ,B)。

要点

3B

 

各种血压测量方法评价

  ·

诊室血压是诊断高血压

、

进行血压水平分级以

及观察降压疗效的常用方法

(Ⅰ,A)。

  ·

应尽可能进行诊室外血压测量

,

确诊高血压

,

识别白大衣性高血压与隐蔽性高血压

,

评估降压疗

效

,

诊断难治性高血压

(Ⅰ,C)。

  ·

动态血压监测还可评估血压昼夜节律

,

判断夜

间高血压

、

清晨高血压等临床表型

。

  ·

基于互联网的远程实时家庭血压监测是血压

管理的新模式

。

   ·

四 肢 血 压 测 量 计 算 踝

/

臂 血 压 指 数

(ankle-

brachial

 

index,ABI)

或两侧上臂或下肢血压差值

,

可

用于诊断外周动脉疾病

(Ⅱa,B)。

  

血压测量是评估血压水平

、

诊断高血压以及观察

降压疗效的根本手段和方法

[

75]

。

在临床和人群防治

工作中

,

主要采用诊室血压测量和诊室外血压测量

。

前者包括由医护人员进行的常规诊室血压测量以及患
者自我操作的自动诊室血压 测 量

(automated

 

office

 

blood

 

pressure

 

measurement,AOBP),

均需在标准条

件下按统一规范进行测量

。

后者包括动态血压监测

(

ambulatory

 

blood

 

pressure

 

monitoring,ABPM)

和家

庭 血 压 监 测

(home

 

blood

 

pressure

 

monitoring,

HBPM),

可提供医疗环境外大量血压数据

,

与靶器官

损害的关系比诊室血压更为显著

,

预测心血管风险能

力优于诊室血压

。

不论诊室血压测量还是诊室外血压

测量

,

均建议使用通过国际标准方案

(

国际标准化组

织

-81060、

欧洲高血压学会

、

英国高血压学会或美国医

疗器械促进协会

)

认证的上臂式电子血压计

。

可在

http://www.

stridebp.org

网站查询已经通过以上国

际标准方案认证的血压计

。

3.1

 

诊室血压测量

3.1.1 

诊室血压测量

 

诊室血压测量是由医护人员

在标准条件下按统一规范进行测量

,

是目前诊断高血

压

、

进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法

。

  

不建议使用水银血压计

。

如果仍使用水银血压

计

,

或气压表或模拟水银柱的血压计

,

即仍需要使用听

诊器听诊柯氏音测量血压

,

具体测量方法见要点

3A。

需快速充气

,

使气囊内压力在桡动脉搏动消失后再升

高

30

 

mmHg,

然后以恒定速率

(2

 

mmHg/s)

缓慢放

气

。

心率缓慢者

,

放气速率应更慢些

。

获得舒张压读

数后

,

快速放气至零

。

在放气过程中

,

仔细听取柯氏

音

,

观察柯氏音第

Ⅰ

时相

(

第一音

)

和第

Ⅴ

时相

(

消失

音

)

水银柱凸面的垂直高度

。

收缩压读数取柯氏音第

Ⅰ

时相

,

舒张压读数取柯氏音第

Ⅴ

时相

。12

岁以下儿

童

、

妊娠期女性

、

严重贫血

、

甲状腺功能亢进

、

主动脉瓣

关闭不全及柯氏音不消失者

,

取柯氏音第

Ⅳ

时相

(

变

音

)

为舒张压读数

。

读取血压数值时

,

末位数值只能是

0、

2、

4、

6、

8,

不能出现

1、3、5、7、9,

并注意避免末位数

偏好

。

心房颤动患者测量血压时

,

往往有较长时间的

柯氏音听诊间隙

,

需要多次测量取均值

。

3.1.2 AOBP 

诊室血压测量是高血压诊治过程中

主要的血压测量方法

,

但是在诊室进行的血压测量难

以规范化

,

而且往往存在明显的白大衣效应

。

因此

,

在

加拿大等国家较早建立了

AOBP

的方法

[

76]

。

即在一

个相对独立的空间中

,

由患者自我操作上臂式电子血

压计完成整个血压测量过程

,

包括坐位休息

5

 

min,

测

量

2

次

,

间隔

30~60

 

s,

如果

2

次测量差别较大

,

再测

量第

3

次

,

取

2

次或

3

次测量的平均值

。

这种测量方

法因为没有医护人员在测量现场

,

因此可在一定程度

上减少白大衣效应

。

这样的测量方法已在北美等地区

·

8

0

6

·

中华高血压杂志

(

中英文

) 2024

年

7

月第

32

卷第

7

期

 Chin

 

J

 

Hypertens,

 

July

 

2024,

 

Vol.

 

32

 

No.

 

7

广泛应用于临床

,

并在收缩压干预试验

(

systolic

 

blood

 

pressure

 

intervention

 

trial,SPRINT)

中用于评估参加

试验的患者的血压

[

77]

。

有研究显示

,

自动的诊室血压

明显低于常规的诊室血压

[

78]

。

因此

,

有学者认为这样

的血压和目前所采用的诊室血压诊断评估的标准可能
并不一致

,

还需要开展相应的临床研究

。

  

我国高血压患者人数多

,

就诊条件差别也比较大

,

许多患者的诊疗时间都很短

,

因此很难进行规范的诊

室血压测量

,

严重影响高血压诊断评估的质量

。

建设

AOBP

系统

,

可以有效解决诊室血压测量的规范化问

题

,

有必要在全国范围内推广应用

[

79]

。

3.2

 

诊室外血压测量

3.2.1 ABPM ABPM

可以评估一个人日常生活状

态下的血压水平

,

包括白天轻体力活动状态和夜晚睡

眠期间

[

80]

。ABPM

由自动的电子血压计完成

,

可有效

减少测量者偏倚和白大衣效应

。ABPM

可显著提升

血压测量的准确性

,

发现诊室血压升高而动态血压正

常的白大衣性高血压和诊室血压正常而动态血压升高
的隐蔽性高血压

。ABPM

包括白天和晚上两个时段

的血压测量

,

分别计算白天和晚上的血压均值

,

可以诊

断特定时段的高血压

,

包括单纯夜间高血压

[

81-84]

;

评估

血压的昼夜节律

,

包括白天到晚上的血压下降情况和

夜晚到清晨起床的血压升高情况

。ABPM

还可以评

估血压测量读数之间的变异

,

更加准确全面地评估血

压风险

。

此外

,ABPM

还可用于评估大动脉的弹性功

能和盐敏感性等

[

85-86]

。

   ABPM

具 体 方 法 参 见

《

中 国 动 态 血 压 监 测

指南

》

[

80]

。

  

近年来

,

通过使用远程动态数据分析与报告技术

平台

,

实现了

ABPM

分析与报告的标准化

,

进一步促

进了

ABPM

的临床应用

,

包括在社区卫生服务中心开

展

ABPM,

为

ABPM

常规应用于高血压的诊断和疗效

评估奠定了基础

[

87-88]

。

3.2.2 HBPM HBPM

由患者本人在相对熟悉的家

庭环境中进行

,

因此也可在一定程度上避免白大衣效

应

,

可用于发现白大衣性高血压或隐蔽性高血压

。

与

动态血压相比

,

家庭血压作为一种诊室外的血压测量

方法

,

其明显优势是可以长期进行

。

绝大部分高血压

患者 都 可 以 通 过

HBPM

来 管 理 和 控 制 高 血 压

。

HBPM

可以显著提升高血压的控制率

[

89]

,

改善高血压

患者的预后

。

对正常血压者可以通过

HBPM

及时发

现高血压

,

从而提高高血压的知晓率

[

90-91]

。

  

近年来

,

随着电子血压计的普及

,HBPM

在我国

高血压管理和控制中发挥了日益重要的作用

。

在东部

较发达地区

,

大部分高血压患者进行

HBPM;

但在中

西部地区

,HBPM

的应用还需要进一步提高

。HBPM

同样需要数据分析与报告的标准化

,

因此需要依靠远

程的家庭血压数据分析与报告技术平台

。

结合我国居

民生活方式

,

建议进行

5~7

 

d

的

HBPM,

早晚各测量

2~3

个读数

。

早上在起床后排空膀胱

、

服药前和早饭

前坐位测量血压

,

晚上在晚饭后

、

洗漱后

、

睡觉前测量

血压

。

在不少于

3

 

d、12

个测量值时取平均值用于高

血压的诊断或疗效评估

[

92-93]

。

3.3

 

血压亭测量

 

血压亭测量是一种独立的血压测

量模式

,

和传统的诊室血压或诊室外的家庭血压测量

都不一样

,

主要是用于高血压和未控制高血压的筛

查

[

94]

。

筛查出的血压较高者

,

还是需要进行标准化的

诊室血压测量或

ABPM

或

HBPM

等进一步评估血

压

,

确诊高血压或评估降压疗效

。

随着电子血压计的

普遍应用

,

许多国家和地区都在公共场所建立了专门

的血压亭或包括血压测量的健康亭

,

为血压测量提供

了有效的技术条件

。

我国在这方面也进行了较大范围

的硬件建设

,

尤其是东部发达地区

,

许多社区卫生服务

中心建立了血压亭

。

  

随着无线通讯和大数据技术能力的迅速提升

,

血

压亭测量不仅可以让广大居民进行血压测量

,

而且还

可以得到血压测量结果的专业判断和相应的健康咨
询

[

88]

。

如果有较长时间的血压测量数据

,

还有可能评

估一段时间的血压控制情况

,

包括血压变异

,

从而进一

步提升高血压的控制率

,

降低心血管事件发生风险

。

3.4

 

可穿戴血压测量

 

在传统腕式电子血压计基础

上

,

近年来工业界采用微泵和微气囊技术研制成功了

可穿戴腕式电子血压计

[

95]

。

这样的血压计虽然仍需

要采用充放气的示波测量技术

,

但充气过程中的噪音

水平明显降低

,

由于袖带变窄

,

充放气的舒适性也明显

改善

。

可穿戴血压测量在一定程度上突破了血压测量

环境的限制

,

显著增加了血压测量的次数

。

不同于

ABPM,

其尚不能够准确测量睡眠期间的血压

,

和传统

的

HBPM

也不一样

,

许多测量可能是在家庭以外的空

间进行

。

因此可穿戴血压测量是一种全新的血压测量

模式

,

如果用于高血压的诊断和疗效评估

,

还需要进行

广泛的应用性研究

,

确立血压的正常值和分级的依据

。

  

可穿戴式电子血压计同样需要根据标准化方案进

行准确性验证

,

只有通过准确性验证的血压计

,

才能用

于血压测量

。

截至目前

,

已有若干采用示波测量技术

的可穿 戴 腕 式 电 子 血 压 计 及 腕 表 通 过 了 准 确 性 验
证

[

96-97]

,

国内一款腕表的认证研究显示符合美国医疗

器械促 进 协 会

/

欧 洲 高 血 压 学 会

/

国 际 标 准 组 织 标

准

[

97]

,

可用于日常血压监测

。

采用脉搏波传导时间等

新技术的无袖带血压测量还需更多的科学研究

[

98-99]

。

3.5

 

中心动脉血压测量

 

当血流从内径较大的有弹

性的主动脉到达外周内径较小的肌性动脉时

,

收缩压

·

9

0

6

·

中华高血压杂志

(

中英文

) 2024

年

7

月第

32

卷第

7

期

 Chin

 

J

 

Hypertens,

 

July

 

2024,

 

Vol.

 

32

 

No.

 

7

呈明显上升趋势

,

表现为典型的脉搏压放大

,

形成了中

心动脉压检测的理论基础

[

100]

。

中心动脉血压是主要

脏器的血液灌注压力

,

因此可能与靶器官损害有更密

切关系

[

101]

。

随着主动脉弹性功能下降

,

中心动脉收

缩压升高

,

可表现为中心动脉高血压

。

近来有研究显

示

,

单纯中心动脉高血压

,

与中心动脉和外周动脉高血

压相比

,

有相似的心血管事件风险

[

102-103]

。

  

中心动脉血压检测技术已日趋成熟且实现了自动

化

。

除目前常用的压力波形分析技术

,

近年来采用示

波血压测量技术动态血压计可同步评估中心动脉血
压

,

为 中 心 动 脉 血 压 监 测 的 临 床 应 用 创 造 了 技 术

条件

[

104]

。

3.6

 

四肢血压测量

 

同步的四肢血压测量大大提高

了不同肢体间血压测量对比的准确性

,

可以计算

ABI

和两侧上肢或两侧下肢之间的血压差别

,

可以评估降

主动脉

、

下肢动脉和锁骨下动脉等闭塞性疾病

。

通常

,

下肢血压高于上肢血压

,

当

ABI≤0.9

或两侧上肢或

两侧下肢之间的血压差别

>15

 

mmHg

时

,

应考虑周

围血管病

[

105]

。

  

同步的四肢血压测量在我国开展较早

,

已在周围

血管病的评估中发挥重要作用

,

但仍需进一步普遍开

展

。

在周围血管病风险较高的

65

岁以上老年人群中

,

应定期进行四肢血压测量

,

及时发现诊断周围血管病

,

并且避免因两侧上肢血压差别较大所导致的血压评估
误差

[

106]

。

3.7

 

高血压筛查中的血压测量

 

为了提高高血压的

知晓率

,

近年来在全球范围内开展了不同形式的高血

压筛查活动

[

107]

。

这些筛查活动中的血压测量并非诊

室血压

,

而是一种独特的血压测量方法

,

尽管血压测量

技术本身并不特殊

,

但测量环境差别较大

。

筛查血压

测量也应像诊室血压一样

,

在测量前休息

5

 

min,

测量

2~3

次

,

间隔

30~60

 

s。

考虑到筛查时血压测量环境

的特殊性

,

通常只能用于高血压的初步筛查

,

需要进行

标准化的诊室血压测量或

ABPM

或

HBPM,

才能确

诊高血压

。

  

诊室与诊室外血压测量方法的比较见表

5。

表

 

5

 

诊室血压测量与诊室外血压测量方法的比较

项目

诊室血压测量

诊室血压测量

自动诊室血压测量

诊室外血压测量

家庭血压测量

动态血压测量

应用价值

目前诊 断 高 血 压

、

进 行 血 压

水平分级以及观察降压疗效
的常用方法

可以有效解决诊室血压测量
的规范 化 问 题

,

有 必 要 在 全

国范围内推广应用

确诊高 血 压

,

评 估 降 压 疗 效

,

识别白大衣性高血压与隐蔽
性高血压

,

诊断难治性高血压

;

基于互联网的远程实时家庭
血压 监 测 是 血 压 管 理 的 新
模式

确诊高 血 压

,

评 估 降 压 疗 效

,

识别白 大 衣 性 高 血 压 与 隐 蔽
性高血压

,

诊断难治性高血压

;

还可评估血压昼夜节律

、

夜间

血压

、

清 晨 血 压

、

体 位 性 低 血

压

、

餐后低血压

用于高血压诊断 是

缺乏证据

是

是

评估降压疗效

可能

可能

合适

合适

评估清晨血压

可能

可能

合适

合适

评估夜间血压

不能

不能

可能

合适

白大衣效应

有

可能

无

无

4

 

诊断性评估

  

诊断性评估的目的是做出高血压病因的鉴别诊断

和评估患者的心脑血管疾病风险程度

,

指导诊断与

治疗

。

  

诊断性评估的内容包括以下三方面

:(

1)

确立高血

压诊断

,

确定血压水平分级

;(

2)

判断高血压的原因

,

区

分原发性或继发性高血压

;(

3)

寻找其他心脑血管疾病

危险因素

,

评估靶器官损害

,

确定心血管疾病

、

脑血管

病或肾脏疾病等相关临床情况

。

高血压患者初步诊断

评估简易流程见图

1。

4.1

 

病 史

 

应 全 面 详 细 了 解 患 者 病 史

,

包 括 以 下

内容

。

  (

1)

病程

:

初次发现或诊断高血压的时间

、

场合

、

血

压最高水平

。

如已接受降压药治疗

,

说明既往及目前

使用的降压药种类

、

剂量

、

疗效及有无不良反应

。

  (

2)

症状

:

询问目前及既往是否有高血压相关症

状

,

如胸痛

、

气短

、

心悸

、

跛行

、

周围水肿

、

头痛

、

视力模

糊

、

夜尿症

、

血尿

、

头晕等症状

。

  (

3)

既往史

:

询问目前及既往是否有脑卒中或一过

性脑缺血

、

冠心病

、

心力衰竭

、

心房颤动

、

周围血管病

、

糖尿病

、

痛风

、

血脂异常

、

性功能异常

、

肾脏疾病和抗肿

瘤治疗等情况

。

  (4)

家族史

:

询问患者有无高血压

、

脑卒中

、

糖尿

病

、

血脂异常

、

冠心病或肾脏病的家族史

,

包括一级亲

属发生心脑血管事件时的年龄

。

  (

5)

继发性高血压的线索

:

例如肾炎史或贫血史

;

·

0

1

6

·

中华高血压杂志

(

中英文

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年

7

月第

32

卷第

7

期

 Chin

 

J

 

Hypertens,

 

July

 

2024,

 

Vol.

 

32

 

No.

 

7

肌无力

、

发作性软瘫等

;

阵发性头痛

、

心悸

、

多汗

;

打鼾

伴有呼吸暂停

;

是否长期应用升高血压的药物

。

  

注

:UACR

为尿白蛋白与肌酐比值

;PWV

为脉搏波传导速度

;ABI

为踝

/

臂血压指数

;CT

为电子计算机断层扫描

;MRI

为磁共振成像

;

IMT

为内膜中层厚度

;

cfPWV

为颈

-

股动脉脉搏波传导速度

。

图

 

1

 

高血压初步诊断评估简易流程图

  (

6)

生活方式

:

盐

、

酒及脂肪的摄入量

,

吸烟状况

、

体力活动量

、

体重变化

、

睡眠习惯等情况

。

  (

7)

心理社会因素

:

应了解目前的精神心理状态

,

包括是否存在焦虑

、

抑郁

、

失眠等

;

了解家庭状况

、

工作

环境

、

文化程度

、

经济状况等

;

以及应激事件

、

个性特

征

、

应对方式等

。

4.2

 

体格检查

 

仔细的体格检查有助于发现继发性

高血压线索和靶器官损害情况

。

体格检查包括

:

  (

1)

测量血压

(

详见

“3

 

血压测量

”

部分

),

测量脉

率

,

测量体重指数

、

腰围及臀围

。

  (

2)

观察有无库欣面容

、

贫血面容

、

甲状腺功能亢

进性突眼征或下肢水肿等

。

  (

3)

听诊心脏

、

颈动脉

、

胸主动脉

、

腹部动脉和股动

脉有无杂音

。

  (

4)

触诊甲状腺

,

检查四肢动脉搏动和神经系统

体征

。

4.3

 

实验室检查

 

基本项目

:

血生化

(

血钾

、

钠

、

空腹

血糖

、

血脂

、

尿酸和肌酐

)、

血常规

、

尿液分析

(

尿蛋白

、

尿糖和尿沉渣镜检

)、

心电图等

。

  

推荐项目

:

超声心动图

、

颈动脉超声

、

口服葡萄糖

耐量试验

、

糖化血红蛋白

、

血高敏

C

反应蛋白

、

血同型

半胱氨酸

、UACR、

眼底

、

胸部

X

线摄片

、

脉搏波传导

速度

(pulse

 

wave

 

velocity,PWV)

以及

ABI

等

。

  

选择项目

:

对怀疑继发性高血压患者

,

根据需要可

以选择以下检查项目

:

血浆肾素活性

(plasma

 

renin

 

ac-

tivity,PRA)

或肾素浓度

、

血和

24

 

h

尿醛固酮

、

血和尿

皮质醇

、

血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺

素

、

血或尿儿茶酚胺

、24

 

h

尿蛋白定量

、24

 

h

尿电解

质

、

点尿钠和肌酐

、

肾动脉超声和造影

、

肾和肾上腺超

声

、

肾上腺

CT、

肾上腺静脉取血

(adrenal

 

vein

 

sam-

pling,AVS)

以及睡眠呼吸监测等

。

对有合并症的高

血压患者

,

进行相应的心功能

、

肾功能

、

下肢动脉超声

和认知功能等检查

。

4.4

 

评估靶器官损害

 

高血压靶器官损害是指由血

压升高引起的大动脉

、

小动脉或终末器官

(

心脏

、

肾脏

、

脑和眼

)

的结构或功能改变

,

是临床前或无症状心血管

疾病或肾脏疾病的标志

[

108]

。

靶器官损害的存在会增

加心血管风险

。

  

在高血压患者中

,

评估是否有靶器官损害是高血

压诊断评估的重要内容

,

特别是检出无症状性亚临床

靶器官损害

。

早期检出并及时治疗

,

亚临床靶器官损

害是可以逆转的

。

提倡因地因人制宜

,

采用相对简便

、

费效比适当

、

易于推广的检查手段

,

开展亚临床靶器官

损害的筛查和防治

。

4.4.1 

心脏

 LVH

是一种典型的靶器官损害

,

也是

心血管事件独立的危险因素

,

常用的检查方法包括心

电图

、

超声心动图

。

心电图简单易行

,

可以作为

LVH

筛查 方 法

,

常 用 指 标 有

:Sokolow-Lyon

电 压

(S

V1

+

R

V5

)

和

Cornell

电 压

-

时 间 乘 积

。

超 声 心 动 图 诊 断

LVH

的 敏 感 度 优 于 心 电 图

,

左 心 室 质 量 指 数

(

left

 

ventricular

 

mass

 

index,LVMI)

可 用 于 检 出 和 诊 断

LVH,LVMI

是心血管事件的强预测因子

。

其他评估

高血压心脏损害的方法有

:24

 

h

动态心电图

、

胸部

X

线检查

、

运动试验

、

心脏同位素显像

、

冠状动脉计算机

断层扫描血管造影

(computed

 

tomography

 

angiogra-

phy,CTA)、

心脏磁共振成像

(magnetic

 

resonance

 

im-

aging,MRI)

及磁共振血管造影

、

冠状动脉造影等

。

  

降 压 治 疗 可 能 会 逆 转

LVH,

并 提 示 更 好 的 预

后

[

109]

。

建议对伴有

LVH

的患者进行随访

,

最好是通

过超声心动图监测

LVH

的演变以及心脏的其他结构

和功能改变

。

4.4.2 

肾脏

 

肾脏损害主要表现为血清肌酐升高

、

eGFR

降低

,

或尿白蛋白排泄量增加

。eGFR

降低

[

110]

和尿白蛋白增加

[

111-112]

是心血管风险升高和肾脏疾病

·

1

1

6

·

中华高血压杂志

(

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年

7

月第

32

卷第

7

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J

 

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July

 

2024,

 

Vol.

 

32

 

No.

 

7

进展的独立预测因子

。

单独的血清肌酐对判断肾功能

不全并不敏感

,

因为在血清肌酐升高之前肾功能可能

会显著下降

。

根据血清肌酐计算的

eGFR

是判断肾脏

功能的敏感指标

,

可采用

“

慢性肾脏病流行病学协作组

(Chronic

 

Kidney

 

Disease

 

Epidemiology

 

Collabora-

tion,CKD-EPI)

公式

”“

肾脏病膳食改善

(modification

 

of

 

diet

 

in

 

renal

 

disease,MDRD)

公式

”

或者我国学者提

出的

“MDRD

改良公式

”

[

113]

来评估

eGFR。

高血压患

者

,

尤其合并糖尿病时

,

应定期监测

24

 

h

尿白蛋白排

泄量或

UACR。UACR

通过点尿

(

最好是清晨尿液

)

进行测量

,

是量化尿白蛋白排泄量的首选方法

。

血清

尿酸 水 平 增 高 对 心 血 管 风 险 可 能 也 有 一 定 预 测
价值

[

114]

。

4.4.3 

脑

 

高血压不仅会导致缺血性脑卒中

、

颅内出

血和短 暂 性 脑 缺 血 发 作

(transient

 

ischemic

 

attack,

TIA)

等急性脑血管事件

,

而且也是慢性

、

无症状脑损

伤的主要危险因素

,

最终可能导致痴呆

。

长期高血压

会对脑血管损伤产生累积效应

,

包括动脉粥样硬化

、

白

质病变

、

无症状脑梗死

、

微梗死

、

微出血和脑萎缩

[

115]

。

  

头颅磁共振血管造影或

CTA

有助于发现脑腔隙

性病灶

、

无症状性脑血管病变

(

如颅内动脉狭窄

、

钙化

和斑块病变

、

血管瘤

)

以及脑白质损害

,

但不推荐用于

靶器官损害的临床筛查

。

经颅多普勒超声对诊断脑血

管痉挛

、

狭窄或闭塞有一定帮助

。

目前认知功能的筛

查评估主要采用简易精神状态量表

。

4.4.4 

眼底

 

眼底镜检查可检测高血压导致的视网

膜病变

,

如出血

、

微动脉瘤

、

硬性渗出物和棉絮斑

、

视乳

头水肿和

/

或黄斑水肿

。

按

Keith-Wagener

和

Barker

四级分类法

,

3

级或

4

级高血压眼底对判断预后有价

值

。

眼底 检 查 可 观 察 和 分 析 视 网 膜 小 血 管 的 重 构

病变

。

  

特定的高血压患者应进行眼底镜检查

,

特别是患

有高血压急症

、

疑似恶性高血压或合并糖尿病的患者

。

可视化等眼底检查新技术可能有助于对大量高血压患
者筛查和评估视网膜病变

[

116-117]

。

4.4.5 

大血管

 

颈动脉内膜中层厚度

(

intima-media

 

thickness,

IMT)

可预测心血管事件

,

粥样斑块的预测

作用强于颈动脉

IMT

[

118]

。

大动脉僵硬度增加预测心

血管风险的证据日益增多

。PWV

增快是心血管事件

和全因死亡的强预测因子

。

颈

-

股动脉脉搏波传导速

度

(

carotid-femoral

 

PWV,

cfPWV)

是测量大动脉僵硬

度的金标准

[

119]

。

肱

-

踝动脉脉搏波传导速度

(brachi-

al-ankle

 

PWV,baPWV)

与心血管风险有很强相关性

,

也可作为评估大动脉僵硬度的关键指标

[

120-121]

。ABI

能有效筛查和诊断外周动脉疾病

(peripheral

 

arterial

 

disease,PAD)、

预测心血管风险

[

122]

。

4.5

 

血压分类与心血管危险分层

要点

4

 

血压分类与心血管危险分层

  ·

高血压定义

:

在未使用降压药的情况下

,

诊室

血压

≥140/90

 

mmHg;

或家庭血压

≥135/85

 

mmHg;

或

24

 

h

动态血压

≥130/80

 

mmHg,

白 天 血 压

≥135/

85

 

mmHg,

夜间血压

≥120/70

 

mmHg。

  ·

根据诊室血压升高水平

,

将高血压分为

1

级

、

2

级和

3

级

(Ⅰ,C)。

  ·

根据血压水平

、

心血管危险因素

、

靶器官损害

、

临床并发症以及糖尿病和

CKD

等合并症进行心血

管危险分层

,

分为低危

、

中危

、

高危和很高危

4

个层次

(Ⅰ,C)。

4.5.1 

按血压水平分类和分级

 

目前

,

我国采用正常

血压

、

正常高值和高血压进行血压水平分类

,

并根据诊

室血压水平进一步将高血压分为

1

级

、2

级和

3

级

(

表

6)。

保留

3

级高血压

,

主要原因在于

,

与高血压控

制水平较高的国家和地区相比

,

我国高血压患者中

8%

以上为

3

级高血压

[

3]

,

估计我国

3

级高血压患者超

过

2

 

000

万人

,

这部分患者的诊断和干预策略与风险

较低的

1、

2

级高血压有着显著不同

,

需要特别关注这

部分患者并进行积极监测与治疗

,

避免发生靶器官损害

及临床并发症

。

将血压水平

120~139/80~89

 

mmHg

定为正常高值血压

,

旨在明确此类人群应重视进行生

活方式干预

。

以上分类和分级适用于

18

岁以上任何

年龄的成年人

。

表

 

6

 

基于诊室血压的血压分类和高血压分级

 (mmHg)

分类

收缩压

舒张压

正常血压

<120

和

<80

正常高值

120~139

和

/

或

80~89

高血压

≥140

和

/

或

≥90

 1

级高血压

(

轻度

)

140~159

和

/

或

90~99

 2

级高血压

(

中度

)

160~179

和

/

或

100~109

 3

级高血压

(

重度

)

≥180

和

/

或

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

和

<90

单纯舒张期高血压

<140

和

≥90

  

注

:

当收缩压和舒张压分属于不同级别时

,

以较高的分级为准

。

  

诊室血压

、

家庭血压和动态血压水平均可作为高

血压诊断的依据

。

用于诊断高血压时

,

诊室血压需非

同日

3

次测量

,

家庭血压需连续

5~7

 

d

测量

,

不能仅

凭单次测量的诊室血压值或单日测量的家庭血压值诊
断高血压

。

诊室血压和家庭血压测量应做到规范化

,

未规范化测量的血压值不应作为高血压诊断依据

。

当

·

2

1

6

·

中华高血压杂志

(

中英文

) 2024

年

7

月第

32

卷第

7

期

 Chin

 

J

 

Hypertens,

 

July

 

2024,

 

Vol.

 

32

 

No.

 

7

前

,

我国诊室血压和家庭血压测量的规范化难以评估

,

而

ABPM

的稳定性和重复性较好

,

诊断高血压更为准

确

[

123-124]

。

因此

,

如果条件允许

,

应通过

ABPM

来确诊

高血压

。

  

根据诊室血压

、

家庭血压和动态血压以及患者服

药情况

,

高血压的定义如下

:

在未使用降压药的情况

下

,

非同日

3

次测量诊室血压

≥140/90

 

mmHg;

或连

续

5~7

 

d

测量家庭血压

≥135/85

 

mmHg;

或

24

 

h

动

态血压

≥130/80

 

mmHg,

白天血压

≥135/85

 

mmHg,

夜间血压

≥120/70

 

mmHg。

患者既往有高血压史

,

目

前使用降压药

,

血压虽然低于上述诊断界值

,

仍应诊断

为高血压

。

基于诊室血压

、

动态血压和家庭血压的高

血压诊断标准亦可参见表

7。

血压测量及高血压诊断

流程见图

2。

表

 

7

 

基于诊室血压

、

家庭血压和动态血压的高血压诊断标准

血压类型

测量方式

收缩压

/

舒张压

(mmHg)

诊室血压 非同日

3

次规范化测量诊室血压

,

 3

次测量的全部血压值

≥140

和

/

或

≥90

家庭血压 连续

5~7

 

d

规范化测量家庭血压

,

 

所有测量血压读数的平均值

≥135

和

/

或

≥85

动态血压

24

 

h

平均值

≥130

和

/

或

≥80

白天

(

或清醒状态

)

的平均值

≥135

和

/

或

≥85

夜晚

(

或睡眠状态

)

的平均值

≥120

和

/

或

≥70

图

 

2

 

血压测量及高血压诊断流程

4.5.2 

按心血管危险分层

 

高血压是影响心血管事

件发生和预后的最重要的独立危险因素

,

但当合并血

压升高以外的危险因素时

,

心血管风险会进一步升高

。

因此

,

除血压水平外

,

还需要综合考虑血压之外的心血

管危险因素

,

进行心血管风险评估并分层

。

存在靶器

官损害

、

临床并发症或糖尿病

、CKD

等合并症时

,

心血

管风险进一步升高

。

高血压患者的心血管危险分层有

利于更准确地确定启动降压治疗的时机和目标

,

优化

降压治疗方案

,

进行综合管理

。

  

进行心血管危险分层时

,

可以评估心血管风险或

ASCVD

风险

。ASCVD

风险评估主要用于指导调脂

治疗和降糖治疗

,

而在决定降压治疗策略时

,

则应兼顾

ASCVD

及出血性脑卒中

,

因而宜采用心血管风险评

估

[

125]

。1999

年第一版中国高血压防治指南即采用了

1999

年世界卫生组织

/

国际高血压学会高血压管理指

南推荐的心血管风险评估和分层方法

,

将高血压患者

按

10

年内发生心血管疾病的绝对风险分为低危

(<

15%)、

中危

(

15%~20%)、

高危

(20%~30%)

和很高

危

(>30%)

[

126-127]

。

此后

,2005

年

、2010

年和

2018

年

版中国高血压防治指南一直延用该方法

,

并在临床实

践以及我国高血压临床路径制订

、

医疗保险支付中广

泛应用

。

  

基于以往我国高血压防治指南实施情况和有关研

究进展

,

对心血管危险分层内容进行部分修改

(

表

8、

表

9)。

影响高血压患者心血管预后的危险因素中增

加了心率增快和高尿酸血症

[

128-129]

。

靶器官损害中增

加 了

baPWV

[

120-121]

,cfPWV

由

≥12

 

m/s

改 为

≥

10

 

m/s

[

130]

。

根据中国人群研究结果

[

131-132]

,

超声心动

图评估

LVH

的

LVMI

界值更改为男性

≥109

 

g/m

2

和女性

≥105

 

g/m

2

。

  

靶器官损害是风险评估的重要组成部分

。

高血压

患者一旦发生靶器官损害

,

其总体心血管风险将明显

增加

,

故应全面评估高血压患者的靶器官损害状况

。

对于高危

/

很高危患者

,

新发现的靶器官损害不太可能

改变其心血管危险分层

,

然而低危或中危患者应根据

新发现的靶器官损害重新评估心血管风险

,

以决定管

理策略

。

动态评估靶器官损害以监测降压治疗后的逆

转情况

,

可能有助于明确治疗效果

[

129]

。

·

3

1

6

·

中华高血压杂志

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7

月第

32

卷第

7

期

 Chin

 

J

 

Hypertens,

 

July

 

2024,

 

Vol.

 

32

 

No.

 

7

表

 

8

 

心血管风险水平分层

   

心血管危险因素和疾病史

血压

(mmHg)

收缩压

130~139

和

/

或

舒张压

85~89

收缩压

140~159

和

/

或

舒张压

90~99

收缩压

160~179

和

/

或

舒张压

100~109

收缩压

≥180

和

/

或

舒张压

≥110

无

低危

低危

中危

高危

1~2

个其他危险因素

低危

中危

中

-

高危

很高危

≥3

个其他危险因素

,

靶器官损害

,CKD

 

3

期

,

 

或无并发症的糖尿病

中

-

高危

高危

高危

很高危

临床并发症

,CKD≥4

期

,

或有并发症的糖尿病

高

-

很高危

很高危

很高危

很高危

  

注

:

CKD

为慢性肾脏病

。

表

 

9

 

影响高血压患者心血管预后的重要因素

危险因素

·

高血压

(

1~3

级

)

·

男性

>55

岁

;

女性

>65

岁

·

吸烟或被动吸烟

·

糖耐量受损

(

2

 

h

血糖

7.

8~11.

0

 

mmol/L)

和

/

或空腹血糖异常

(

6.

1~6.

9

 

mmol/L)

·

血脂异常

(

总胆固醇

≥5.

2

 

mmol/L

或

LDL-C≥3.

4

 

mmol/L

或

HDL-C<1.

0

 

mmol/L)

·

早发心血管疾病家族史

(

一级亲属发病年龄

<50

岁

)

·

腹型肥胖

(

腰围

:

男性

≥90

 

cm,

女性

≥85

 

cm)

或肥胖

(

体重指数

≥28

 

kg/m

2

)

·

高同型半胱氨酸血症

·

高尿酸血症

(

血尿酸

:

男性

≥420

 

μmol/L,

女性

≥360

 

μmol/L)

·

心率增快

(

静息心率

>80

次

/min

 

)

靶器官损害

·

左心室肥厚

:

心电图

Sokolow-Lyon

电压

>3.

8

 

mV

或

Cornell

乘积

>244

 

mV·ms,

或超声心动图

LVMI

男

≥109

 

g/m

2

,

女

≥105

 

g/m

2

·

颈动脉超声

IMT≥0.

9

 

mm

或动脉粥样斑块

·cfPWV≥10

 

m/s

或

baPWV≥18

 

m/s

·ABI<0.9
·eGFR

 

30~59

 

mL/(min·1.

73

 

m

2

)

或血清肌酐轻度升高

(

男性

115~133

 

μmol/L,

女性

107~124

 

μmol/L)

·

微量白蛋白尿

:

尿白蛋白与肌酐比值

30~300

 

mg/g

或白蛋白排泌率

30~300

 

mg/24

 

h

临床并发症与合并症

·

脑血管病

:

脑出血

,

缺血性脑卒中

,

短暂性脑缺血发作

·

心脏疾病

:

心肌梗死史

,

心绞痛

,

冠状动脉血运重建

,

慢性心力衰竭

,

房颤

·

肾脏疾病

:

糖尿病肾病

,

肾功能受损

,

包括

:

eGFR<30

 

mL/(min·1.73

 

m

2

);

或血肌酐升高

(

男性

≥133

 

μmol/L,

女性

≥124

 

μmol/L);

或蛋白尿

(≥300

 

mg/24

 

h)

·

外周动脉疾病

·

视网膜病变

:

眼底出血或渗出

,

视乳头水肿

·

糖尿病

  

注

:

LDL-C

为低密度脂蛋白胆固醇

;HDL-C

为高密度脂蛋白胆固醇

;LVMI

为左心室质量指数

;

IMT

为内膜中层厚度

;cfPWV

为颈

-

股动脉脉搏

波传导速度

;baPWV

为肱

-

踝动脉脉搏波传导速度

;ABI

为踝

/

臂血压指数

;

eGFR

为估算的肾小球滤过率

。

5

 

高血压的治疗

  

高血压的本质是心血管综合征

,

由包括遗传和环

境因素在内的多种病因所致

。

高血压的危害取决于血

压升高的本身

,

以及患者所合并的其他心血管危险因

素

、

靶器官损害和

/

或心

、

脑

、

肾和血管并发症等

。

因

此

,

高血压的治疗应涵盖以下三方面的内容

:①

针对血

压升高本身的降压治疗

(

分级

);②

针对合并的危险因

素

、

靶器官损害和临床并发症的治疗

(

分期

);③

针对高

血压的病因的纠正和治疗

(

分型

)。

5.1

 

降压治疗策略

 

高血压患者降压治疗的目的是

有效降低血压

,

控制高血压的疾病进程

,

预防或延迟脑

卒中

、

心肌梗死

、

心力衰竭

、

肾功能不全等并发症发生

。

  

降压治疗要权衡获益与风险

。

在相对风险同等程

度降低的条件下

,

心血管风险低危患者从药物治疗中

的绝对获益少于高危患者

,

但药物带来的成本和潜在

风险可能差别不大

。

5.1.1 

降压治疗的获益人群

要点

5A

 

降压治疗的获益人群

  ·

降压药物治疗的获益主要在中危及以上的高

血压患者和高危及以上的正常高值血压者中得到证实

。

  ·

降压治疗中需要对获益和潜在风险进行权衡

,

特别是高危及很高危患者

,

多种合并症和老年患者

。

·

4

1

6

·

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July

 

2024,

 

Vol.

 

32

 

No.

 

7

  

一项纳入

16

项比较不同强度降压治疗的临床试

验的荟萃分析

[

133]

结果显示

,

收缩压

/

舒张压每降低

10/5

 

mmHg

可使脑卒中相对风险降低

29%、

冠心病

相对风险降低

20%、

主要心血管事件相对风险降低

25%、

心血管疾病死亡相对风险降低

21%。

降压治疗

试 验 协 作 组

(Blood

 

Pressure

 

Lowering

 

Treatment

 

Triallists’

 

Collaboration,BPLTTC)

荟萃分析

[

134]

纳入

48

项使用降压药的临床试验

,

结果显示

,

在既往无心

血管 疾 病 和 有 心 血 管 疾 病 患 者 中

,

收 缩 压 每 降 低

5

 

mmHg,

主要心血管事件相对风险分别降低

9%

和

11%。BPLTTC

所纳入的基线收缩压

<140

 

mmHg

的患者大多已服用了降压药

,

因此

,

这些患者的血压分

级并不明确

,

且肾素

-

血管紧张素系统

(

renin-angioten-

sin

 

system,RAS)

抑制剂类降压药本身的心血管保护

作用亦不可排除

。

  

降压药物治疗的获益主要在中危及以上的高血压

患者和高危及以上的正常高值血压者中得到证实

。

大

规模随机化临床试验以及以此为基础的荟萃分析证明
了降压药物治疗在高血压患者中的获益

[

135]

。

在正常

高值血压且心血管高危人群中

,

荟萃分析显示降压治

疗可显著降低心血管事件

[

133,

136]

。

但心脏结局预防评

估

(heart

 

outcomes

 

prevention

 

evaluation,HOPE)

-3

研究亚组分析显示

,

在中等心血管风险的血压正常与

正常高值人群中进行降压治疗

,

未能降低心血管事件

风险

[

137]

。

  

目前

,

仍然缺乏在多种合并症人群

、

衰弱老年人群

(

居住养老院

、

生活不能自理

)

和高龄老年人群中强化

降压干预研究的证据

。

5.1.2 

启动降压药物治疗的时机

要点

5B

 

启动降压药物治疗的时机

  ·

启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管

风险

,

而非仅依据血压水平

。

  ·

血压水平

≥160/100

 

mmHg

的高血压患者

,

应立即启动降压药物治疗

(Ⅰ,A)。

  ·

血压水平

140~159/90~99

 

mmHg

的高血压

患者

,

心血管风险为中危及以上者应立即启动降压药

物治疗

(Ⅰ,A)。

低危者可改善生活方式

4~12

周

,

如血压仍不达标

,

应尽早启动降压药物治疗

(Ⅰ,C)。

  ·

血压水平

130~139/85~89

 

mmHg

的正常高

值人群

,

心血管风险为高危和很高危者应立即启动降

压药物治疗

(Ⅰ,B)。

低危和中危者

,

目前没有证据

显示可以从降压药物治疗中获益

,

此类人群应持续进

行生活方式干预

(Ⅰ,C)。

  

高血压是一种心血管综合征

,

往往合并有其他心

血管危险因素

、

靶器官损害和临床疾病

,

因此应根据高

血压患者的血压水平和心血管风险水平

,

决定给予改

善生活方式和降压药物治疗的时机与强度

,

同时干预

检出的其他危险因素

、

靶器官损害和并存的临床疾病

。

  

启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管风

险

,

而非 仅 依 据 血 压 水 平

[

129,

138]

。

血 压 水 平

≥160/

100

 

mmHg

的高血压患者

,

应立即启动降压药物治

疗

。

血压水平

140~159/90~99

 

mmHg

的高血压患

者

,

心血管风险为中危及以上者应立即启动降压药物

治疗

。

低危者可改善生活方式

4~12

周

,

如血压仍不

达标

,

应 尽 早 启 动 降 压 药 物 治 疗

。

血 压 水 平

130~

139/85~89

 

mmHg

的正常高值人群

,

心血管风险为

高危和很高危者应立即启动降压药物治疗

;

低危和中

危者

,

目前没有证据显示可以从降压药物治疗中获益

,

此类人群应持续进行生活方式干预

。

  

对初诊者而言

,

尤其应遵循以上策略

,

其评估及监

测流程见图

3。

5.1.3 

降压治疗的目标

要点

5C

 

降压治疗的目标

  ·

高血压治疗的根本目标是降低心

、

脑

、

肾与血

管并发症和死亡的总危险

。

  ·

心血管风险高危

/

很高危的高血压患者以及有

合并症的高血压患者

,

在可耐受的条件下

,

推荐诊室

血压目标为

<130/80

 

mmHg(Ⅰ,A)。

  ·

一般高血压患者推荐诊室血压降至

<140/

90

 

mmHg(Ⅰ,A);

如能耐受

,

应进一步降至

<130/

80

 

mmHg(Ⅰ,B)。

  ·65~79

岁老年人推荐诊室血压目标

<140/

90

 

mmHg(Ⅰ,A),

如 能 耐 受

,

可 降 至

<130/

80

 

mmHg(Ⅱa,A);80

岁及以上高龄老年人降压目

标

<150/90

 

mmHg,

如 能 耐 受

,

可 降 至

<140/

90

 

mmHg(Ⅱa,B)。

   ·

对 高 危 和 很 高 危 患 者 采 取 强 化 干 预 措 施

(Ⅰ,A);

对无严重合并症但已有亚临床靶器官损害

的患者采取积极干预措施逆转靶器官损害有一定合
理性

(Ⅱa,A);

低中危的正常高值血压人群给予降压

药物治疗无临床获益的证据

。

  

高血压治疗的根本目标是降低高血压患者的心

、

脑

、

肾与血管并发症发生和死亡的总风险

。

鉴于我国

高血压控制率仍然较低

,

且高血压是我国心血管疾病

发病和死亡的最主要危险因素的局面仍然没有根本改
变

,

在治疗条件允许的情况下

,

应采取强化降压的治疗

策略

,

以取得最大的心血管获益

。

·

5

1

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中华高血压杂志

(

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32

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7

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2024,

 

Vol.

 

32

 

No.

 

7

图

 

3

 

基于血压水平和心血管风险启动降压治疗的时机

5.1.3.1 

诊室血压目标

 

基于既往研究证据

,

一般高

血压患者的诊室血压目标需控制到

140/90

 

mmHg

以下

。

  

近年来

,

多项临床研究

[

139-142]

探索更低的诊室血

压目标值

(

收缩压

<130

 

mmHg)

对高血压患者心血管

预后的影响

,

结果显示

,

在心血管风险高危

、

合并糖尿

病

、

脑卒中后和老年患者中

,

强化血压控制

(

目标收缩

压

<130

 

mmHg)

对心血管预后更加有益

。

一项基于

不同 强 度 降 压 治 疗 临 床 试 验 的 荟 萃 分 析 结 果 显
示

[

133]

,

诊室血压降至收缩压

<130

 

mmHg

与降至收

缩压

≥130

 

mmHg

相比

,

可显著降低脑卒中

、

冠心病

、

心血管疾病死亡和全因死亡风险

。

一项基于随机试验

的网状荟萃分析结果显示

,

在高血压患者中

,

诊室收缩

压

<130

 

mmHg

的治疗目标能够实现有效性和安全

性之间的最佳平衡

[

143]

。

  

以往研究结果提示

,

老年高血压患者较一般高血

压患者的血压目标更高

,

但

2021

年的一项临床研究和

亚组分析显示

[

77,

142]

,

更低的诊室血压目标

(

收缩压

<

130

 

mmHg)

可能对老年人群有益

。

但应注意

,

年龄增

高并不是设定更高降压目标的充分条件

,

对于老年患

者

,

应根据患者合并症的严重程度

,

对治疗的耐受性及

影响坚持治疗的因素进行全面评估

,

综合考虑决定患

者的降压目标

。

  

综 上 所 述

,

关 于 诊 室 血 压 的 目 标 值 建 议 如 下

(

图

4):①

心血管风险高危

/

很高危的高血压患者以及

有合并症的高血压患者

,

在可耐受的条件下

,

推荐诊室

血压目标为

<130/80

 

mmHg。②

无合并症的一般高

血压患者

,

推荐降至

<140/90

 

mmHg,

如能耐受

,

应进

一步降至

<130/80

 

mmHg。③

老年高血压患者

,65~

79

岁老年人推荐降压目标

<140/90

 

mmHg,

如能耐

受

,

可降至

<130/80

 

mmHg;80

岁及以上高龄老年人

降压目标

<150/90

 

mmHg,

如能耐受

,

可降至

<140/

90

 

mmHg。

  

治疗方案的选择和应用的强度应权衡长期获益和

患者耐受性

,

应考虑强化降压治疗可能导致的低血压

、

电解质异常

、

急性肾损伤或衰竭以及晕厥等严重不良

事件

[

77]

,

应避免或减少由于患者不耐受所导致的停

药

。

对高危和很高危患者采取强化干预措施

,

对无严

重合并症但已有亚临床靶器官损害的患者采取积极干
预措施逆转靶器官损害有一定合理性

,

低中危的正常

高值血压人群给予降压药治疗无临床获益

。

  

虽然也有一些证据提示在一些特殊人群中更高或

更低的血压目标

,

但这主要取决于患者对治疗的耐受

性和治疗的复杂程度

。

如果不需采用复杂的治疗方案

即可将血压降至更低的水平且患者可以耐受

,

并不需

要改变治疗方案而使降低的血压回升

。

图

 

4

 

诊室血压目标

5.1.3.2 

诊室血压以外的降压治疗目标

 

明确血压

目标值对于做好高血压管理具有重要意义

。

既往有关

血压目标值的临床研究大多采用的是诊室血压测量

。

当前

,HBPM

和

ABPM

在高血压管理中的作用越来

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32

 

No.

 

7

越重要

。

因此

,

在诊室血压达标的同时应关注家庭血

压和动态血压的达标

。

基于人群事件发生风险的与诊

室血压

140/90

 

mmHg

相对应的家庭血压和动态血压

数值

[

144]

(

表

10),

可考虑家庭血压目标

<135/85

 

mmHg,

24

 

h

动态血压目标

<130/80

 

mmHg。

  

实现

24

 

h

血压完全控制应作为降压治疗的关键

目标

[

145]

。

越来越多的证据表明

,

夜间高血压

、

非勺型

血压节律以及血压晨峰与心血管不良预后相关

。

降压

治疗应关注全天

24

 

h

血压控制情况

,

包括清晨血压和

夜间血压水平

。

前瞻性观察研究表明

,

无论诊室血压

如何

,

家庭血压检测到的清晨高血压与较高的心血管

风险相关

。

即使诊室和

/

或清晨血压控制良好

,

单纯性

夜间高血压也是靶器官损害和心血管疾病的危险因
素

[

146]

。

在诊室血压达标的基础上

,

可考虑清晨血压

目 标

< 135/85

 

mmHg,

夜 间 血 压 目 标

< 120/

70

 

mmHg。

表

 

10

 

与诊室血压对应的家庭血压和动态血压

 (mmHg)

诊室血压 家庭血压

24

 

h

动态血压 日间动态血压 夜间动态血压

140/90 135/85

130/80

135/85

120/70

130/80 130/80

125/75

130/80

110/65

  BPV

是独立于血压水平而影响心血管预后的重

要危险因素

。

从临床试验

、

大型注册研究和荟萃分析

中积累的证据表明

,BPV

升高可独立于平均血压值预

测心血管结局

[

147]

。

部分患者虽然诊室血压达标

,

但

心血管风险仍较高

,

这在很大程度上归因于

BPV

的升

高

[

148]

。

由于各种复杂的指标以及评估方法的非标准

化

,BPV

在临床实践中的应用受到了限制

。

目前

,

还

没有干预性研究探讨降低

BPV

能否转化为临床获益

,

也没有其治疗目标的具体建议

。

  

血 压 目 标 范 围 内 时 间

(time

 

in

 

target

 

range,

TTR)

估计患者在指定的目标血压范围内的时间比

例

,

可以独立于血压水平而预测心血管风险

。

研究结

果显示

[

149-150]

,

较高的

TTR

与较低的心血管风险和全

因死亡风险持续相关

。TTR

可以反映血压控制达标

的长期性和一致性

,

是评估降压疗效的一个新指标

,

但

有关其临床应用还需进行更多研究

。

5.1.3.3 

降压达标的时间

 

将血压降低到目标水平

可以显著降低心脑血管并发症的风险

。

非洛地平降低

并发症

(

felodipine

 

event

 

reduction,FEVER)

研究亚组

分析提示

,

用药

1

月后血压达标者比此后达标者可能

进一步降低心血管事件风险

[

151]

。

一项回顾性分析显

示

,

与高血压 诊 断 后 达 标 时 间

<30

 

d

相 比

,

达 标 时

间

>90

 

d

者全因死亡风险更高

,

达标时间

30~90

 

d

者

全因死亡风险无显著差异

[

152]

。

对大多数高血压患者

而言

,

应根据病情

,

在

4

周内或

12

周内将血压逐渐降

至目标水平

。

年轻

、

病程较短的高血压患者

,

达标时间

可稍快

;

老年人

、

病程较长

,

有合并症且耐受性差的患

者

,

降压速度则可稍慢

。

5.2

 

降压治疗的方法

 

降压治疗方法包括改善生活

方式

、

降压药物治疗和器械治疗

。

改善生活方式是高

血压治疗中不可或缺的组成部分

。

对于大部分高血压

患者

,

往往需要使用降压药物治疗

。

在最近

10

多年的

探索中

,

器械治疗在限定的高血压患者中积累了重要

的证据

。

5.2.1 

治疗性生活方式干预

要点

5D

 

治疗性生活方式干预

  ·

所有高血压患者均应进行治疗性生活方式干

预

(Ⅰ,A)。

血压正常高值的人群

,

也应改善生活方

式

,

预防高血压的发生

(Ⅰ,C)。

  ·

所有高血压患者均应采取各种措施

,

限制钠盐

摄入量

(Ⅰ,A)。

建议钠的摄入量

<2

 

g/d(

氯化钠

5

 

g/d);

肾功能良好者推荐选择低钠富钾替代盐

(

Ⅰ,B)。

  ·

正常高值血压者以及高血压患者的膳食管理

应减少摄入盐和饱和脂肪

,

增加摄入蛋白质

、

优质碳

水化合物

、

钾及膳食纤维

(Ⅰ,B)。

  ·

对于超重或肥胖的高血压患者

,

建议通过综合

生活方式干预控制体重以降低血压和心血管事件风
险

(Ⅰ,A)。

  ·

建议所有吸烟者戒烟

,

尽量避免使用电子烟

,

以减少隐蔽性高血压

,

降低心血管疾病和全因死亡风

险

(Ⅰ,B)。

  ·

正常高值血压以及高血压患者均应限制长期

饮酒

(Ⅰ,B)。

  ·

对于血压控制良好的高血压患者

,

推荐以有氧

运动为主

、

抗阻运动为辅的混合训练

,

也建议同时结

合呼吸训练与柔韧性和拉伸训练

(Ⅰ,B)。

  ·

可以考虑通过认知行为治疗

、

正念和冥想

、

瑜

伽

、

深呼吸练习等多种方法来减轻精神压力

(

Ⅱb,C)。

  ·

高血压患者应保持健康睡眠

,

改善睡眠障碍

(Ⅱa,C)。

  

所有高血压患者均应进行治疗性生活方式干预

。

对于正常高值血压人群

,

也应改善生活方式

,

预防高血

压的发生

。

5.2.1.1 

减少钠盐摄入

,

增加钾摄入

 

钠盐摄入过多

和

/

或钾摄入不足

,

以及钾钠摄入比值较低是我国高血

压发病的重要危险因素

[

8,

153]

。

适度减少钠盐摄入和

增加膳食中钾摄入量有助于降低血压

[

154-157]

。

对普通

人群倡导低盐饮食

,

对高血压患者提倡对膳食盐应限

·

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No.

 

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入促排

,

多措并举

[

158]

。

  

在我国脑卒中患者

、

脑卒中高危患者中进行的替

代盐与脑卒中研究

(salt

 

substitute

 

and

 

stroke

 

study,

SSaSS)

和老年人群中进行的饮食

、

锻炼和心血管健康

-

机构老年人减盐策略

(diet,

 

exercise

 

and

 

cardiovascu-

lar

 

health-salt,DECIDE-salt)

群组随机对照试验结果

显示

[

159-160]

,

与普通盐相比

,

低钠富钾盐可以显著降低

血压

,

减少脑卒中

,

降低心血管事件和死亡风险

。

在我

国进行的山东省卫生厅盐与高血压行动人群减盐计划
被

《

世界卫生组织全球高血压报告

》

推荐

,

该计划在政

府主导下采用制定地方性食品标准和法规

、

推广低钠

产品

、

分发带刻度的盐勺

、

进行媒体宣传和公共教育等

多种策略

,

5

年后人群

24

 

h

尿钠排泄量减少

25%,

钾

排泄量增加

15%,

经调整后的平均收缩压从

131.8

降

至

130.0

 

mmHg,

平均舒张压从

83.9

降至

80.8

 

mmHg

[

161]

。

  

我国居民膳食中约

75%

的钠来自于家庭食物烹

饪用盐

,

其次为高盐调味品

、

腌制品

。

随着饮食模式的

改变

,

加工食品中的钠盐也已成为重要的钠盐摄入途

径

[

162]

,

因此应加强钠盐含量标识及公众对其重视程度

。

  

减少钠盐摄入

,

增加钾摄入的主要建议和措施包

括

:①

所有高血压患者均应采取各种措施

,

限制钠盐摄

入量

;②

建议钠的摄入量首先减少

30%,

并进一步降

至

2

 

g/d(

氯化钠

5

 

g/d);③

肾功能良好者推荐选择低

钠富钾替代盐

;④

减少烹调用盐及含钠高的调味品

(

包

括味精

、

酱油

),

利用其他调料

(

辣椒

、

大蒜

、

醋

、

胡椒

)

增

添味道

;⑤

避免或减少含钠盐量较高的加工食品

,

如咸

菜

、

火腿

、

各类炒货和腌制品

;⑥

建议在烹调时尽可能

使用定量盐勺

,

以起到警示的作用

;⑦

建议增加富钾食

物

(

新鲜蔬菜

、

水果和豆类

)

的摄入量

;⑧

不建议服用钾

补充剂

(

包括药物

)

来降低血压

。

  

建议高血压患者通过简易方法评估食盐摄入量

。

简易食品问卷评分和盐阈值片也可以半定量评估

,

适

用于

50%

的人群

[

163-164]

。

我国学者提出了使用点尿钠

估算钠摄入的公式

(

表

11),

其适用范围是氯化钠

6~

12

 

g/d(

尿钠

106~212

 

mmol/d),

在此范围内的估算

值与实测值平均偏差值为

1.1

 

mmol/d,

可用于对钠盐

摄入的定量评估

,

但仍有高值区低估和低值区高估

趋势

[

165]

。

表

 

11

 

点尿评估食盐量公式

性别

公式

男

461.11×[UNa

spot

(mmol/L)/UCr

spot

(μmol/L)]

0.5

+41.14—0.35×

年龄

(

岁

)+0.64×

体重

(kg)+0.31×UNa

spot

(mmol/L)

女

639.14×[UNa

spot

(mmol/L)/UCr

spot

(μmol/L)]

0.5

—9.42—0.33×

年龄

(

岁

)+1.06×

体重

(kg)+0.13×UNa

spot

(mmol/L)

  

注

:

UNa

spot

为点尿钠

;UCr

spot

为点尿肌酐

。

5.2.1.2 

合理膳食

 

健康的膳食模式可降低高血压

、

心血管疾病的发病风险

[

166-167]

。

合理膳食是防治高血

压的重要手段

。

正常高值血压以及高血压患者应掌握

膳食管理的原则与方法

,

并坚持应用到日常生活和自

我管理中

。

  

得舒

(dietary

 

approaches

 

to

 

stop

 

hypertension,

DASH)

饮食是

1997

年美国国立卫生健康研究院为控

制高血压

,

按照

“

富含水果

、

蔬菜

、

蛋白质

,

低脂

、

低糖

、

低盐

”

原则特定设计的饮食模式

。DASH

饮食富含新

鲜蔬菜

、

水果

、

低脂

(

或脱脂

)

乳制品

、

禽肉

、

鱼

、

大豆和

坚果

,

少含糖饮料和红肉

,

其饱和脂肪和胆固醇水平

低

,

富含钾镁钙等微量元素

、

优质蛋白质和纤维素

。

标

准

DASH

饮食最快

14

 

d

就可以起到降压作用

[

168]

,

坚

持

DASH

饮食能够有效降低心血管事件和全因死亡

风险

[

167]

。

  

中国心脏健康

(Chinese

 

heart-healthy,CHH)

饮

食是符合中国饮食文化特点的一种健康膳食模式

,

根

据国人健康膳食的营养素摄入标准

,

由连续

2

周不重

样的早

、

中

、

晚餐主副食食谱构成

。

该膳食模式将每日

钠的摄入量从

6

 

g

减少到

3

 

g,

同时减少摄入饱和脂

肪

,

增加摄入蛋白质

、

优质碳水化合物

、

钾及膳食纤维

。

2022

年发表的

CHH

饮食临床研究结果表明

,

高血压

患者食用

CHH

饮食可显著降低血压

[

169]

。

  

中 国 慢 性 病 前 瞻 性 研 究 项 目 的 数 据 分 析 发

现

[

170-171]

,

经常吃辣食物的人群

,

可以预防高血压

。

我

国学者进行的研究表明

,

辣椒等辣膳食的主要营养素

为辣椒素

,

通过作用于其特异性靶点辣椒素受体

,

促进

血管内皮一氧化氮生成

,

从而扩张血管及降低血压

,

为

辣 膳 食 预 防 心 血 管 代 谢 病 提 供 了 重 要 科 学 依
据

[

172-173]

。2022

年的一项荟萃分析发现

,

爱吃辣降低

心血管疾病和癌症等疾病的死亡风险

[

174]

。

  

有关

DASH

饮食

、CHH

饮食和辣膳食具体的降

压作用和获益见表

12。

  

有利于调节血压的膳食成分还有

:

富含钾镁钙的

食物

,

包括甜菜根等含有硝酸盐的新鲜蔬菜

、

芹菜等绿

叶蔬菜

、

豆荚类

、

豆腐等豆制品

、

牛油果

、

坚果

、

奇亚籽

等

;

以及黑巧克力

、

绿茶

、

石榴汁

、

甜菜根汁等饮料

。

5.2.1.3 

控制体重

 

肥胖既是一个独立的疾病

,

又是

2

型糖尿病

、

心血管疾病

、

高血压

、

脑卒中等多种疾病

的危险因素

,

被

WHO

列为导致疾病负担的十大危险

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No.

 

7

因素之一

。

我国成人超重肥胖诊断标准

:

体重指数

24~<28

 

kg/m

2

为超重

;

体重指数

≥28

 

kg/m

2

为肥

胖

;

腰围男性

≥90

 

cm、

女性

≥85

 

cm

诊断成人腹型

肥胖

[

176-177]

。

表

 

12

 DASH

饮食

、CHH

饮食和辣膳食具体的降压作用和获益

饮食模式

降压作用和长期获益

DASH

饮食 高血压患者食用

DASH

饮食可降低收缩压

11.4

 

mmHg,

舒张压

5.5

 

mmHg

[

168]

 

坚持

DASH

饮食能够有效降低心血管事件和全因死亡风险

[

167]

CHH

饮食

高血压患者食用

CHH

饮食可降低收缩压

10

 

mmHg,

舒张压

3.8

 

mmHg

[

169]

研究者认为

,

如果坚持

CHH

饮食

,

主要心血管疾病将减少

20%,

心力衰竭减少

28%,

全因死亡减少

13%

[

169]

辣膳食

女性中

,

每周吃辣大于

3

次者比从不吃辣者出现高血压的风险降低

12%,

每周吃辛辣食物的次数越多

,

收缩压

、

舒张压下降越明显

[

170]

在不喝酒的人中

,

每天吃辣者比从不吃辣者出现高血压的风险降低

28%

[

170]

爱吃辣者较不爱吃辣者每天减少摄盐量

2.5

 

g,

收缩压和舒张压较之分别低

6.6

 

mmHg

和

4.0

 

mmHg

[

171]

  

注

:

DASH

饮食为得舒饮食

;CHH

饮食为中国心脏健康饮食

。

  2014—2015

年 中 国 脑 卒 中 筛 查 与 预 防 项 目 对

62

 

880

名

40

岁以上研究对象的数据分析显示

,

体重

指数与高血压风险呈正相关

:

体重指数每增加

1

个标

准差

,

高血压发生风险增加

53.9%

[

178]

。

我国社区高

血压人群中进行的一项观察性研究显示

,

在随访

2.9

年的时间里

,

肥胖组

LVH

 

的发生风险是正常体重组

的

2.51

倍

[

179]

。

心血管疾病监测

、

预防预警和诊治技

术应用研究发现

,

相比于体重指数和血压均正常的中

年人

,

超重

、

肥胖中年人心血管事件发生风险分别增加

1.4

与

2.3

倍

[

180]

。

研究已证实减轻体重均可有效降

低血压水平

,

降低心血管事件发生风险

[

181-182]

。

  

正常高值血压者以及所有高血压患者均应积极控

制体重

。

主要建议和措施包括

:①

所有超重和肥胖患

者减重

,

正常体重者将体重维持在健康范围内

[

体重指

数

18.5~23.9

 

kg/m

2

;

腰围

<90

 

cm(

男性

)、<85

 

cm

(

女性

)]

[

183]

。②

将减重

5%~15%

及以上作为体重管

理的目 标

[

184]

,

一 年 内 体 重 减 少 初 始 体 重 的

5% ~

10%

[

185]

。③

首先通过综合生活方式干预控制体重

,

包括自我监测体重

、

合理膳食

、

增加体力活动和运动以

及行为干预四方面

。

见表

13。④

对于综合生活方式

干预减重效果不理想者

,

推荐使用药物治疗或手术治

疗

。⑤

对特殊人群

,

如哺乳期妇女和老年人

,

应视具体

情况采用个体化减重措施

。

  

减重计划应长期坚持

,

速度因人而异

,

不可急于求成

。

表

 

13

 

通过综合生活方式干预控制体重

减重方式

具体措施

自我监测体重

定期监测体重变化是预防肥胖的重要措施之一

成年后总的体重增长最好控制在

5

 

kg

以内

对已有超重

/

肥胖的个体应控制体重增长或降低体重

合理膳食

合理膳食是体重管理的关键

。

可参见

5.2.1.2

部分

以食物摄入多样化和平衡膳食为核心

,

在控制总能量摄入的前提下设计平衡膳食

对已有超重

/

肥胖的个体

,

在膳食平衡基础上减少总能量摄入

500~1

 

000

 

kcal/d,

或较推荐摄入量减少

1/3

总能量

控制高能量食物

(

高脂肪食物

、

含糖饮料和酒类等

)

的摄入

,

适当控制碳水化合物的摄入

当采取限制能量膳食干预

,

尤其是极低能量饮食干预时

,

应同时补充复合维生素与微量元素

,

以预防因限制饮食所致的营养缺乏

增加身体活动和运动 适量的身体活动是体重管理的重要部分

。

增加运动具体参见

5.2.1.6

部分

行为干预

行为疗法

,

如建立节食意识

、

制定用餐计划

、

记录摄入食物种类和重量

、

计算热量等

,

对减轻体重有一定帮助

 

5.2.1.4 

不吸烟

 

早期对中国老年收缩期高血压降

压治疗临床试验

(

systolic

 

hypertension

 

in

 

China,Syst-

China)

进行的数据分析表明

,

吸烟是全因死亡率

、

非心

血管疾病死亡率

、

癌症死亡率以及致死性和非致死性

脑卒中的危险因素

,

而戒烟对高血压患者的潜在益处

与进行降压治疗的益处大致相似

[

186]

。

  

新 近 的 研 究 提 示 吸 烟 与 隐 蔽 性 高 血 压 增 加 有

关

[

187-188]

,

尤其是在重度吸烟或老年男性中

。

  

戒 烟 可 以 明 确 降 低 心 血 管 疾 病 和 全 因 死 亡 风

险

[

189]

,

因此

,

帮助吸烟者戒烟对预防和控制心血管疾

病非常重要

。

  

有关戒烟的主要建议和措施包括

:①

医师应强烈

建议并督促高血压吸烟者戒烟

;②

必要时应用戒烟药

物对抗戒断反应

;③

尽量避免使用电子烟替代疗法

;

④

戒烟时辅以体育锻炼

;⑤

联合戒烟干预

,

包括心理干

预

、

行为干预

、

戒烟药物等

,

也包括多种戒烟干预媒介

·

9

1

6

·

中华高血压杂志

(

中英文

) 2024

年

7

月第

32

卷第

7

期

 Chin

 

J

 

Hypertens,

 

July

 

2024,

 

Vol.

 

32

 

No.

 

7

的联合

;⑥

个性化戒烟干预

。

5.2.1.5 

限制饮酒

 

饮酒会增加高血压风险

,

且血压

水平与饮酒量呈正相关

[

21]

。

不同种类的酒与高血压

的关系不完全相同

,

啤酒

(

比值比

=1.51)、

葡萄酒

(

比

值比

=1.71)、

白酒

(

比值比

=2.01)

与高血压的关联强

度依次增加

[

190]

。

  

每周饮酒

280

 

g,

收缩压增加

4.8

 

mmHg

[

191]

。

长

期饮酒是高血压发病的独立危险因素

,

即使饮酒量少

也同样

[

21,

192]

。

一项关于

83

项前瞻性研究超过

50

万

人高收入国家饮酒者的分析显示

,

每周酒精摄入

100

 

g

以下者死亡风险最低

,

在此之上随饮酒量增加

,

致死性

高血压疾病发生率逐渐增加

[

193]

。

  

限制饮酒可使血压降低

,

并减轻饮酒和高血压带

来的双重疾病负担

,

产生协同健康收益

。

一项荟萃分

析表明

[

194]

,

对于每天酒精摄入量

>24

 

g

者

,

减少酒精

摄入与血压下降呈明显的量效关系

。

  

有关限制饮酒的主要建议和措施包括

:①

任何类

型的酒精对人体都无益处

,

使健康损失最小化的饮酒

量为零

。②

建议高血压患者不应饮酒

。

若饮酒

,

成年

人每日酒 精 摄 入 量

,

男 性 不 超 过

25

 

g,

女 性 不 超 过

15

 

g

[

195]

。

酒精 摄 入 量 的 计 算 方 法 为

0.8×

饮 用 量

(mL)×

酒瓶标示的酒精含量

(%v/v)/100。

5.2.1.6 

运动干预

 

运动可以改善血压水平

。

研究

表明

,

规律运动对预防和治疗高血压都有益

[

196-198]

。

高血压患者以治疗为目的的运动不仅仅是日常体力活
动的增加

,

更重要的是积极的运动干预

。

  

具体运动干预的方式包括

:①

有氧运动

,

强有力的

证据表明

,

有氧运动可以降低成年高血压患者的血压

5~7

 

mmHg

[

199-200]

。

在低

、

中

、

高强度有氧运动中

,

中

等强度有氧运动降压效果最好

[

197,

201]

。②

抗阻运动

,

降压效果可能与有氧运动相当

,

甚至更大

[

200]

。

高血

压患者进行抗阻运动不是为了增加肌肉力量

,

而是通

过很轻的力量训练达到运动治疗目的

。③

冥想与呼吸

训练

,

可以使得心理应激

、

颈源性心血管疾病

、

姿势与

体态不良导致的各种高血压成因得以缓解甚至解除

。

④

柔韧性训练与拉伸训练

,

关节活动度和肌肉力量的

综合性训练

,

是消除疲劳

、

提高日常活动能力

、

延缓衰

老的简单安全的运动治疗方式

。

  

对于血压控制良好的高血压患者

,

推荐以有氧运

动为主

(

中等强度

,

每天

30

 

min,

每周

5~7

 

d),

以抗阻

运动为辅

(

每周

2~3

次

)

的混合训练

,

也建议同时结合

呼吸训练与柔韧性和拉伸训练

。

对于血压没有得到控

制者

(

收缩压

>160

 

mmHg),

在血压得到控制前

,

不推

荐进行高强度运动

。

具体的运动治疗方式见表

14。

表

 

14

 

达到治疗目的运动干预方式

运动类型

运动干预方式

有氧运动

·

运动形式

:

散步

、

快走

、

慢跑

、

骑行

、

游泳等中等强度持续运动

,

以及

HIIT

·

运动强度

:

中等强度

(

心率储备的

40%~60%),

心血管风险较低的患者可考虑增加运动强度达到心率储备的

60%~80%;

或

HIIT

·

运动量和频率

:

每次最少连续运动

10

 

min,

每天最少

30

 

min,

每周运动

5~7

 

d

抗阻运动

·

目标肌肉

:

主要针对四肢大肌肉群和躯干支撑肌肉

·

运动形式

:

  

动态抗阻运动

:

坐姿和站立双上肢开合举

,

站立踮脚提踵

(

抬起足跟

)

  

静态抗阻运动

:

坐姿或者站立双手侧平举

;

负重侧平举

;

贴墙高位马步

·

运动强度

:

动态抗阻运动采用

1RM

*

的

50%~70%

重量

;

静态或等长阻力训练一般使用低强度

(<1RM

的

40%

重量

)

间歇性的握

力训练

·

运动量和频率

:

动态抗阻运动每组重复

8~12

次

,

循序渐进达到每次运动

2~3

组

,

每周

2~3

次

;

静态或等长抗阻运动每次持续

2

 

min,

运动

12~15

 

min

呼吸与冥想

·

目标肌肉

:

主动呼气肌肉

,

主动吸气肌肉

·

运动形式

:

感知颈式呼吸

、

胸式呼吸

、

腹式呼吸

,

感知呼气全过程与吸气全过程

。

有氧运动过程中有节奏呼吸

,

一吸一呼

、

一吸三呼

的模式

。

抗阻训练中禁止屏气

,

配合慢动作进行呼吸

,

发力吸气

,

放松慢动作呼气

·

运动强度

:

采用

30%~50%

的最大吸气压力和最大呼气压力开始练习呼吸

·

运动量和频率

:

随时随地入静放松

,

有意识通过感知呼吸

,

放慢或者默念呼吸次数

,

做几次深长呼吸

,

慢吸气

、

更缓慢地深呼气

。

避

免呼吸过快造成过度通气

柔韧性训练与

·

脊柱中立位姿势的感知

,

感知颈胸椎的屈

、

伸

、

侧弯

、

旋转等各种位置的极限

,

逐步进行适合自身脊柱关节活动度的轻度拉伸

 

拉伸训练

·

四肢拉伸原则上在关节无痛的活动范围内循序渐进地主动拉伸

,

避免被动辅助的强力拉伸

·

拉伸中一定不能屏气

,

配合具体拉伸动作做相应的呼吸

  

注

:

HIIT

为高强度间歇训练

(high-intensity

 

interval

 

training)。

*

RM(

repetition

 

maximum)

为一次重复最大重量

,

可以理解为最大重复次数

。

  

临床医师在向高血压患者推荐运动干预措施时

,

应对其进行全面评估

。

评估内容可以包括血压与心血

管风险水平

,

通过心肺运动试验评估心肺耐力

,

测定最

大摄氧量

,

测定运动中最大血压值和运动后血压恢复

·

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中华高血压杂志

(

中英文

) 2024

年

7

月第

32

卷第

7

期

 Chin

 

J

 

Hypertens,

 

July

 

2024,

 

Vol.

 

32

 

No.

 

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