国务院办公厅力推医保支付点数法

时间:2017-06-30 15:26:51来源:中国医院院长作者:刘敏
有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

      6月20日,国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称《意见》)。


      《意见》开门见山指出,新医改以来,各地积极探索医保支付方式改革,在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效,但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。

 

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      因此,《意见》在主要目标中提到,2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。


      特别值得注意的是,《意见》特别提到医保支付要引入“点数法”,这是此前的医改文件一直没有提及的。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。


      中国台湾地区较早引入医保支付的点数法。基于DRGS的规范化,医保将不同疾病组历史费用比例确定,进而换算出每个疾病组的点数,并以疾病组点数来分配区域内的医保基金。


      因此,点数法的引进势必将会改变深受业内诟病的医保总额控制管理。过去,医保总额是针对医院的,每家医院医保总额总是相对固定,没有太多考虑医院接诊量可能出现的变化。点数法的引进则是强化区域医保的预算和控制,不再过度控制单家医院的医保额度,而是通过点数来调控。


      因此,《意见》指出,采取点数法的地区确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费,促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。


      率先探索医保支付复合改革的地区是浙江金华,该地区“医保总额控制下病种分值结算改革”已经开始运行。“病种分值结算”其实就是一种点数法:医保中心根据不同的施治要求和费用的历史平均水平,给本区域各病种设定不同的分值,大病重病的分值高,小病轻病分值低;不同等级的医院,分值乘以不同的系数;而后医院以累计总分值与医保中心结账。


      在点数法下,金华为控制医疗费用的不合理增长,还建立另外两条机制:一是建立基金支出增长率控制机制,根据上年住院人数增长、GDP发展水平、物价指数确定当年医保基金支出增长率;二是建立年度预算基金形成机制,以参保者上年住院实际基金报销额为基数,结合年度增长率预算当年的基金总额。

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