现今国内的医疗界，公益性的名号越来越响亮，大有如日中天之势，几乎一提到医疗体制改革，公益性的概念动辄就粉墨登场了。
但在种种人云亦云背后，公益性的概念到底是什么，却没有多少人能清楚地概括它，相反，公益性的频发引用所引发的误解、争论却与日俱增。
对于政府的公共政策和学术理论界来说，厘清公益性的概念势在必行，如若不然，一方面学术界的聚讼纷纭永无休止，另一方面也将误导医疗公共政策的执行。
在《新华字典》中， “公益性”被定义为“公共的利益”，这一定义与英国《慈善组织公益性指南》的定义相映成趣。这部由英国慈善委员会在2008年颁布的法规性文件，确定了公益性定义，为英国有关慈善公益事业属性的纷争盖棺定论。在该文件中，公益性被简化为两大原则：一是公众性原则，当然公众是具体的，视慈善公益事业所服务的具体人群而定；二是有益性原则，该特点很容易清晰、切实。这两点原则正好分别对应了中文中“公”与“益”两个字的含义，中外的智慧在此汇通。
在笔者看来，所谓的“公益性”就是“关系到社会的福祉”，完整的公益性概念应该包含四大特征：不以营利为目的；公共筹资；政府主导；均衡配置，平等享用。
很显然，不仅医疗，而且教育、文化、体育，甚至公交、水电煤体系等都不同程度地带有公益性这一属性。
按照这4条标准，我们就可以衡量所有公立医院的组织性质、组织行为、补偿机制和运行机制，就可以辨析公立医院运行是否偏离公益性，以及如何回归公益性等深层次问题了。
特征一：不以营利为目的
从公立医院的制度设计和组织性质来说，全国的公立医院都不以营利为目的，因为截止到目前为止，还没听说公立医院需要向上级部门上缴利润。
如果说上缴利润的组织具备营利性特性，那么不上缴利润的组织是否就一定是非营利组织吗？答案恐非这么简单，稍微对勘一下全国公立医院运行的现实，我们就会发现虽然所有的公立医院均无需上缴利润，但是其运行机制和补偿机制却无一例外走上了一条“多挣钱多发钱、多挣钱多花钱”的歧路，所有的公立医院在名义上都是非营利的，但却早已是“挂羊头卖狗肉”了。
走了这样的歧路，我们能说是公立医院本身的错吗？很多时候，舆论矛头都无一例外地指向了公立医院本身，甚至指向医院内部劳务分配与科室挂钩这一具体的管理行为，事实上，医院只不过是替罪羊，最需要拷问的是政府对分配方式是否有何种规范。如果政府主管部门让公立医院的结余放任自流，那么医院趋利的导向也就顺理成章了，流弊所及，劳务分配与科室挂钩也就见怪不怪了。
在这里有必要强调的是，公立医院不以营利为目的，并非是说医院不需要正常的运营，更不是说不需要效率。一旦公立医院的补偿机制设计完成后，政府部门一定会鼓励各家公立医院提高效率，降低成本。让政府有限的投入发挥最大的作用，是每个公立医院经营者未来的重要使命，同时在效率和公益之间寻求一个适当的平衡点，满足民众的需求。
特征二：公共筹资
很多人一提及公共筹资，一个下意识的想法就是呼吁政府部门掏钱，可政府部门又不是造钱机器，其税收的来源还是取之于民。笔者所说的公共筹资，其实就是通过多种渠道，鼓励民众一起筹资。
在现有的管理模式下，公立医院的筹资来源之一是税收，另一重头的部分来自医保，还有一部分来自民众的自付。
我国民众的自付比例曾经高达69%，经过医保多年在扩大覆盖面上的努力，现今全国民众自付比例的平均水平仍维持在30%～40%之间，上海地区居民的自付比例则已经仅为20%左右，但就整体而言，居民的自付比例仍有下降的空间。
降低居民自付比例，一是继续提高居民的统筹水平，另一个重要的渠道就是开辟商业保险和补充保险这一通道，这将是解决民众因病致贫的另一大重要手段。
关于这一领域，朝野上下明显均有所忽视，医疗界一谈到公共筹资时，动辄就呼吁加强财政投入，殊不知每年财政的盘子也是相对固定的，向医疗卫生倾斜多了，教育、文化、体育也就相应减少了。而由于忽视商业保险，最后我们陷入了一个怪圈：一边抱怨卫生筹资不够，一边商业保险始终处于一片荒地状态。
特征三：政府主导
医疗卫生事关老百姓的福祉与利益，在现代社会中，最能代表民众利益的组织应该莫过于政府机构了，某些社会团体和企业虽然也能在一定范围内为民众提供福利，但是无论是其组织的能力、权威性和有效性，均无法与政府部门相提并论。
一些市场原教旨主义者一提政府主导，几乎就条件反射式反对，事实上，政府主导与市场运作完全可以兼收并蓄，重要的是如何调配两者的比例和适用范围。具体到医疗卫生领域，不管是医疗机构资源的配置，还是医保资源的享用，我们都不能简单地交给市场，然后就以为万事大吉。
最近在英国发生的夺命医院事件就是一则典型的案例，英国的NHS曾经是政府主导的典型代表，但是近年来随着内部市场化的变革，政府部门的监管也随着放松，导致了惨案的发生。
这一事件再次提醒我们，在市场运作的同时，千万不能忽视政府的监管。回到国内的现实，我们也有必要扪心自问：随着国内近年来医疗市场化进程的加速，政府主导的地位是否也随之与时俱进？
那么，何谓政府主导？说穿了，其实就是强化政府在规划、制度设计和监管这几项内容的责任。
统筹城乡资源，保障医疗服务总供给与总需求的平衡，合理设置综合医院、专科医院与社区机构，统一配置标准，这是规划的职责所在；建章立制，规范公立医院和医生的诊疗行为，尤其需要在政府分配与医院结余之间形成有效的管理模式，这是制度设计的精妙之处；根据约定的法规条文，对于下辖的公立医院和医生奖罚分明，这是监管的作用所在。做好了这几件事，政府主导也就名副其实了。特征四：均衡配置、平等享用如何实现资源的均衡配置和平等享用，这是当前中国所面临的一大挑战。
我国拥有广袤的地理空间，地区间经济发展极不平衡，不仅东西部地区之间差距甚大，而且各省市之间差距也不小，即使在上海这样经济发达的地区，区县之间仍然存在不平衡，细究其中的原因，分灶吃饭的财政体制难逃干系。
虽然说各级政府的财政分灶吃饭，可以充分发挥地方的积极性，做好地方的公益事业，但是各级政府画地为牢，各家自扫门前雪，也导致了地区间公益事业的差异达到令人触目惊心的地步。
如何解决这一难题？提高公益事业的统筹层次应该算是一剂药方，一些有条件的省市应该从现在的地市统筹尽快提升到省级统筹，从而进一步提升到全国统筹。在这一过程，中央财政的转移支付势不可少。
平心而论，目前在这四个方面，国内都需要补课。补好这些课，也就扫清了公立医院运行监管的制度层面和宏观层面的障碍，我国的公立医院也就能在坚持公益性的健康发展道路上大步迈进了。
编辑整理/本刊记者 汪兆平
