在医联体建设大潮下，处在市场夹层的地市医院如何应对省会大医院“触角”的持续下移和区县基层医疗机构的“逆袭式”挤压？
6月10日上午，在第六届中国市县医院论坛“‘后医联时代’地市级医院机会与风险”论坛上，院长们试图就这个问题给出自己的答案。
夹层医院的困惑
地处广州市越秀区的广东药科大学附属第一医院（以下简称“广药大附一院”）在地理位置上是绝对的夹层医院，医院周边数公里范围内聚集了“两艘航空母舰、三艘核潜艇”，包括中山大学附属第一医院、广东省人民医院这样的国内顶级综合医院，还包括中大光华口腔医院、中大肿瘤医院和中大眼科医院等专科医院。
开放837张床位的广药大附一院处在这样的地理位置，发展难度可想而知。在院长潘宣看来，更大的挑战在于医改政策对医院运行带来的深层次影响。
一是取消药品加成的影响。零差率后医院必须重新寻找经济效益增长的路径，以此推动长期的可持续发展。潘宣表示，县级医院在2014年就取消了药品加成，大部分地市级医院也提前进行了改革，医院已基本适应了这种状况。最难适应的是地处省城的医院，改革是最后实施的，且由于省城的医院多面对疑难危重患者，药品比重很高，零差率对医院影响很大。
二是医疗服务价格调整带来的影响。这促使医院从“以检查养医”向“以技术与服务养医”转变。
三是医保支付制度改革的影响。在这项改革下，医院必须控制和降低运行成本，优化资源配置，提高经济管理和运行的绩效。
四是社会办医的影响。社会办医对公立医院形成竞争机制，倒逼公立医院提高服务效率和质量。
五是医师多点执业的影响。“医师多点执业是一把双刃剑，本院医生可以外出执业，医院也可以吸引外院人才过来，关键看医院怎么操作。但无论如何，给医院管理造成的冲击和挑战不可避免。”潘宣说。
六是分级诊疗带来的影响。在目前状态下，县级医院有无法解决的问题或疑难危重患者会直接跨过地市级医院向省城大医院寻求支持，地市级医院地位颇为尴尬。
镇江市卫生计生委副主任邵教理解的夹层医院是，在分级诊疗大形势下，基层医疗机构在得到大量资源后得以做大做强，同时，省会城市医院并没有削弱甚至加强了对常见病、多发病患者的争夺，如此，市县级医院就变成了名副其实的夹层医院。
尽管政府试图通过推动多种形式的医联体模式来重新平衡各级医院发展，缓解夹层现象，但邵教指出，当前，医疗服务体系碎片化现象仍旧非常严重。多部门管理自不必说，省、市、县、区属地化管理，在体系中各做各的事，纵向上，基层、二级、三级、区域中心分离，横向上，防、质、康、养、护分离，这造成区域层面无法统筹发展医疗服务体系。
医联体下的医疗新生态
医联体成为一种医疗生态后，在其中扮演不同角色的医疗机构发展形态都发生了深刻变化。2015年7月，柳州市人民医院联合8家二级公立医院、9家社区服务中心（卫生院）建立了医联体，制定了《柳州市人民医院医疗联合体工作方案》，着重以“分级诊疗机制”“帮扶机制”“资源共享机制”三大机制为建设重点，构建一个具备“上下联动、横向联动”功能的医联体网络。
柳州市人民医院医联体建立了“四统一”运行管理机制。
一是统一功能定位。通过理事会的统一协调，统筹划分医联体内部各理事单位的功能定位和职能分工，形成了急危重症患者在核心医院住院、慢病患者和恢复期患者下沉县级医院和基层医疗机构的服务模式。
二是统一资源配置。医联体建立医护人员双向流动机制，以柔性流动为特点实施人员整合。2017年来，柳州市人民医院先后派驻82名中级职称以上医务人员深入到医联体医院开展门诊、查房、指导手术和疑难危重症患者的救治工作，共诊疗患者18795人次，举办讲座4964人次，业务培训1725人次，开展教学查房、疑难病例和死亡病例讨论及学术讲座等1201次，义诊2000余人次。
三是统一业务管理。医联体建立了医疗质量管理体系，定期组织人员围绕医疗质量与患者安全管理持续改进等进行重点检查考核、反复指导，提高各医联体成员单位医疗质量。同时，实行各医联体内同级机构间医学检验、影像检查结果互认。
四是统一信息平台。利用互联网+信息平台，柳州市人民医院远程医学中心与各医联体成员单位建立了远程医疗协作网，逐步实现以利益共享为基础，以临床共享、科研共享、专家共享、教学共享、信息共享和管理共享为主要内容的“七共享”机制。
基层医疗机构能力提升是医联体建设的主要目标。柳州市人民医院院长李宁宁介绍，在医联体建设中，医院着重创新基层人才本土化培养模式，成立基层医学生培养基金，每年对每个医联体单位投入5万元，与当地政府、医联体单位共同支助，实现对医联体单位人才的培养。
医院长期向紧密型医联体单位派驻院长及高级专家，基层医疗机构管理水平和医疗质量明显提高，业务量实现快速增加。以鹿寨县人民医院为例，2017年5-12月，该院向外转送患者比上年同期下降34.6%，业务收入比上年同期增加17.4%，门诊量、手术量同比分别增加13.5%、25.3%。地处祖国边疆的喀什地区第一人民医院（以下简称“喀地一院”）在不断受惠援疆的同时，发挥自身力量，通过培养县级医院院长、县级医院学科带头人、县乡级医院专业技术人员等八大措施向下帮扶基层医疗机构。
目前，喀地一院已为喀什12个县选派10名院长。同时，医院与喀什地区、克州各县人民医院开展重点专科协作，帮扶70个专业科室，与11家医院签订名誉主任协议，共选派125人次专家定期到县级医院工作。
喀地一院党委书记邹小广介绍，针对县医院专业技术人员持证上岗率50%左右、乡镇卫生院专业技术人员持证上岗率15%～20%的现状，医院围绕基层骨干人才培养、县乡医院能力提升，构建地县乡三级远程医疗服务平台建设。此外，医院还建成了喀什地区应急医疗指挥平台、全民体检健康大数据管理平台、远程医学诊断中心和远程移动诊疗平台。
2014年7月，广药大附一院全面托管帮扶连南瑶族自治县人民医院，变“输血”为“造血”，打造紧密型医联体。广药大附一院在连南医院推行现代法人治理结构管理模式，分别成立了负责医院管理决策的理事会以及监事会，托管医院所有职务都去行政化，取消行政级别，实行以理事会为核心的医院法人治理结构。
医院管理团队及技术骨干“双管齐下”，通过“传帮带”提升医护人员的专业水平。潘宣介绍，医院派出精干、高效的管理团队及技术骨干14人常驻连南医院，派出不定期管理、技术骨干54人次，义诊专家283人次。医院定期有心内科、内分泌科、呼吸内科、眼科、耳鼻喉科、普外科、妇产科等专科专家前往连南医院做专业技术指导，开展帮扶性手术及麻醉608例，指导开展新技术65项。
在广药大附一院对口帮扶下，连南县人民医院收入实现翻番，留住了一大批优质人才，今年，医院还实现了硕士研究生的零突破。
相比地市级医院，县级医院在医联体构建中的服务模式和侧重点有所不同。
微山县人民医院早在2012年就推出了家庭医生服务，通过健康宣教、慢病筛查、巡回医疗等服务，医院与居民建立了稳定的服务关系，这为医联体建设打下了基础。
此外，微山县人民医院还通过和济宁市第一人民医院建立重点专科，和山东省千佛山医院、北京医院建立帮扶关系提升自身能力。2017年，共有120人次上级医院专家（不含DSA）来院帮扶，全院授课9次，病例讨论27次，开展手术89例。
2016年4月，微山县人民医院启动县域医联体建设，以家庭医生签约服务为抓手，以高血压、糖尿病等慢性病管理为切入点，落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”等一系列改革措施。到2017年底，全县所有乡镇医院、3家民营医院、4家监狱医院全部加入县域医联体。
微山县人民医院理事长李玉亭分享，医联体开展业务培训、查房带教、入村免费测血糖及血压等工作，建立客服部为患者做好后勤保障工作，利用微信平台及时传递医联体单位的需求，及时解决问题。医院还建立医联体内考核机制，通过绩效将各医联体单位与县人民医院紧密联系到一起，优势互补。
自强才是王道
“教会徒弟会不会饿死师傅？”有人如此发问。这样的疑问并非毫无道理，上级医院投入大量人财物，培养潜在的竞争对手，最终自身能从中获得什么？
李玉亭直言，2016年刚建设医联体时存在两大困惑，第一是医生多点执业能不能落地？第二是医联体成员之间利益如何分配？邵教认为，在医疗体系重构中，各级医院一定要找准自己的定位。
李宁宁同样认为，明确各级医院的功能定位十分重要。“只有各级医院各司其职，协调合作，才能实现医疗资源的最大化利用，从而提升医疗服务体系的运转效率。”李宁宁表示，作为桂中地区医疗中心，柳州市人民医院正在大力创建研究型医院，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，坚持临床和科研并举，推动临床诊疗水平持续提高，不断产出新成果，推出新技术、新业务，使临床医疗水平始终保持领先地位。
2016年柳州市人民医院完善了门诊多学科会诊等模式，将“多学科联合诊疗”的理念加以落实，实现“1+1>2”的效果，有效地克服了以往单一专科主导临床诊疗工作的局限性，极大地提升了疑难危重症疾病的诊疗质量，同时也改善了患者的就医体验。
柳州市人民医院还着重建立国家胸痛中心、卒中中心、桂中桂北蛇伤救治基地等，重点推进创伤中心、危重孕产妇救治中心和危重新生儿救治中心，使危急重症患者救治水平得到显著提高。
珠海市人民医院从2013年开始便探索了直管直办、委托管理、驻点服务、直接接管等多种形式的医联体。2017年医院加入广东省人民医院牵头成立的“广东地区人民医院联盟”，2018年与广东省人民医院签订《医联体区域专科合作框架协议》，开展专科建设方面的工作。
珠海市人民医院院长陆骊工分析，医联体或医疗集团往往成为大型公立医院利用自己优势地位进行市场拓展的平台。大医院通过平台努力抢占市场份额，中小医院本希望通过合作增强自身能力，获得更多市场，但自上而下的包办合作要么流于形式，要么因争夺市场而彼此防范。
“医联体较少注重持续竞争优势，如人才结构、人才培养、科研水平和真正健全的管理体系，缺乏协同利益驱动机制和动力。”陆骊工说。
为了在“列强”环视下脱颖而出，珠海市人民医院采取以点带面的策略，通过“强内联外”发展优势学科，通过“内培外引”培养人才。
2016年1月，珠海市人民医院成立珠海市介入诊疗中心，业务范围涵盖肿瘤介入、血管介入、神经介入、心血管介入等。陆骊工表示，介入治疗是现代医学的重要分支，已成为和内科治疗、外科治疗并列的第三大临床治疗手段。作为珠海市重点学科，珠海市人民医院介入诊疗中心肩负起了全市及周边地区重症介入患者转送、抢救、治疗的重任。2017年介入诊疗中心住院诊疗11440人次，完成手术5808台。
此后又成立珠海市精准医学诊疗中心、中科院转化医学中心。人才培养方面，医院出台一系列政策，两年内对外招录了73名医学博士，引进了25名博士后，院内新培养59名在读博士，SCI论文数量连续两年翻倍，新申请到科研经费超1200万元。
构建整合型服务体系
潘宣认为，创新是夹层医院破局的有效手段。
创新包括管理理念创新，即通过有效管控人财物、药耗等成本，使医院由粗放型管理向精细化管理转变；技术创新，以市场需要为导向进行差异化发展，他建议医院做当地疾病谱调查，按需发展；文化创新，通过建设精益文化、爱心文化、感恩文化、家园文化、信任文化等构建和谐医患关系；机制创新，医院要在共建、共享、共赢思维下谋发展。“只要不踩红线，就可以进行各种模式探索。”潘宣说。
邵教建议医院管理者关注健康服务体系的重构，从关注疾病向关注价值和健康转变，实现改善整个人群的健康状况、为个人和家庭提供更为优质的医疗服务和服务体验、医疗费用个人和政府可负担三大目标。
“大健康时代，以医院为中心、侧重服务数量和药品销售的模式将发生转变，转向以健康结果为重点，更加注重提升基层卫生服务质量，更加注重建立高价值的医疗卫生服务体系。”邵教表示，其中的核心是建立以人为本的一体化整合型服务模式。
建立整合型服务，第一是流程转变，医院要从住院服务转向门诊服务，学科发展外科内科化，内科介入化，介入流程化。第二是服务转型，医院服务以住院为中心转向以门诊和急诊为中心。
整合型服务立足于患者需求，关注患者全生命周期大健康服务，在一个系统中统一调配资源为服务对象提供全程、连续、协调的服务。服务既包括预防、治疗、康复、医养结合，还包括临终关怀等。
邵教指出，在这样的模式下，医院角色将发生重大变化，医院不再是服务体系中提供一站式服务的核心，而是整个服务网络的一部分，需要和网络中的各个部分进行协调互动。医院将专注于技术和专业的临床治疗示范中心，提供高度复杂的医疗服务以及性命攸关的急救服务，同时成为下级机构人员培训、技术支持的基地。
“互联网+”时代，整合性医疗服务体系建设有了重要推手。通过“互联网+”手段，医保管理系统、社区管理系统以及医疗机构本身的医院管理和临床信息系统等可以有效整合，实现集患者预约诊疗、线上支付、在线随访、检查结果在线查询等为一体的服务模式。
医疗机构应用互联网等信息技术可以拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式，开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务。
如喀地一院采用远程医疗专网和互联网、云计算、大数据等技术，组织对基层医务人员的培训及疑难诊断病例远程讨论。医院还建成地县乡三医联动三级区域健康管理中心，建立全民体检数据仓库，利用大数据分析、物联网等技术，精准做健康指导、宣教及健康预测分析。
