自2017年全面推开药品零差率后，不少公立医院管理者反映内涵管理压力陡增。公立医院改革后续新政，还将进一步挤压过去习惯性的粗放式发展。

 

       在医改新形势下，医院发展除了规模增长，还能靠什么？6月9日上午，在“第六届中国市县医院论坛”的主论坛上，来自国家卫生健康委员会、国内大型公立医院、高校的六位嘉宾就此进行了一场历时四小时的头脑风暴。在广东省卫生计生委原正厅级巡视员廖新波的主持下，六位嘉宾始终围绕这一话题进行剖析。

 

       “除了增长之外，还要靠改革。”国家卫生健康委员会体改司监察专员姚建红开门见山地指出。

 

向改革要效益

姚建红

国家卫生健康委员会体改司监察专员

 

       随后，他借助“问题与目标双导向”的方法，向与会者概述中国医疗服务体系的家底以及存在的问题。

 

       在资源配置上，全国大概有98万到99万个医疗机构；全国医疗卫生服务系统大约有1200万医务人员，数字比较庞大。医保基金当年筹资水平1.8万亿元，今后还会持续增加筹资。当前药品销售金额是1.5万亿元左右。

 

       “这么丰富的医疗资源，关键是如何使之协同高效，能够发挥出‘1+1>2’的作用。”

 

       在服务模式上，世卫组织在三十多年前就提出转变医疗服务模式，要以人为本，而不是以医院为本。“过去几十年我们经常讲要从以医院为中心、以疾病为中心、以医生为中心，逐步转移到以健康为中心中来。”

 

       “这方面我们其实有很多工作要做。在卫生资源协同高效以后，医疗服务体系怎么样提供以人为本的服务模式，这是第二个问题。”

 

       在筹资支付上，“医疗卫生事业是要花钱的，并不是替政府挣钱的”，需要政府、社会、个人进行补偿。比如，公立医院不需要交税，医疗用地也是国家无偿划拨的，国家还给予种种支持和补偿。随着经济发展，卫生事业投入还会逐步增加；同时，“投入不可能是无条件的，肯定要保持一定的规模”。

 

       因此，“这些钱怎样发挥效用”，“如何提质增效”，实现最优性价比？姚建红认为这是需要考虑的第三个问题。

 

       他梳理的最后一个问题就是改革协同，也就是经常说的“三医联动”。

 

       3月份的党和国家政府机构改革，国家卫生健康委员会成立。“‘健康’一词第一次在新中国历史上出现在国家机构的铭牌当中”。改革之后，医疗卫生系统被赋予“全方位、全周期维护人民健康服务”的重任。

 

       改革的动力来自于人民群众的需求，卫生体系改革也是一样。人民群众的需求是从以治病为中心转变为以健康为中心，从关注疾病到关注生命全周期，从卫生健康系统负责到全社会负责，健康融入所有政策。

 

       随后，姚建红提出要从以下六个方面实现上述变革。

 

       第一，建立优质高效、整合型的服务体系。“纵向上，以医疗服务作为一条线，把各级医疗机构串起来，通过医联体、家庭医生等方式串起来，形成医疗服务的纵向联合体。横向上，以健康服务作为一个链条，向前、向后延伸，把各类机构联系在一起，完善预防、治疗、康复、长期护理服务链。”同时，深化“放管服”改革，支持发展社会办医和健康产业。

 

       第二，健全权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。姚建红特别提到，探索政事分开、管办分开的有效形式，构建政府、医院、社会新型关系，落实医院经营管理自主权。同时，他强调，改革要允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。

 

       第三，构建多层次、可持续的全民健康保障体系。

 

       第四，健全全流程联动的药品供应保障制度。他指出，“上游生产环节的质量变革”“中游流通环节的效率变革”“ 下游使用环节的动力变革”，都需要推进。

 

       第五，健全权威高效便捷的综合监管制度。

 

       第六，加强覆盖全生命周期的公共卫生服务体系建设。姚建红特别强调，针对“未富先老、未备先老”，改革要加强适应老龄化的健康促进、医疗服务、长期照料等关键体系建设。

新形势下公立医院管理创新与实践

胡豫
华中科技大学同济医学院附属协和医院院长

 

       “规模扩张的粗放型发展，应该转化为质量效益提升的绿色集约式发展。”华中科技大学同济医学院附属协和医院院长（以下简称“武汉协和医院”）胡豫6月9日在第六届中国市县医院论坛上指出。

 

       过去一些公立医院靠借债进行基础建设和规模发展，但是这样的模式已经不可持续，政府也在强化管制。

 

       胡豫指出，部分大型公立医院收入增速减缓。

 

       而且，医改新形势也要求公立医院必须变革。健康中国提出要完善医疗卫生服务体系，创新医疗卫生服务供给模式，提升医疗服务水平和质量。胡豫强调，作为居民健康保障的根本提供者，公立医院要转变发展模式。

 

       现代医院管理制度，则要求大型公立医院推进医院管理规范化、精细化、科学化。

 

       2017年，药品零加成全面推开，药品成为医院的成本。医院暂时还不能没有药房，还必须开设药房。因此，胡豫指出，“医院要从‘以药养医’向‘以医养医’转变，靠技术和服务来养医。”

 

       医保支付方式也在不断变革，按病种付费，按人头付费，按DRGs付费。付费方式改革要求大医院合理控制医疗费用，超支不补，把费用成本控制下来，倒逼大医院强化合理医疗，发展核心技术。

 

       同时，在分级诊疗要求下，政府要求大型公立医院牵头构建“1+X”医联体，提升基层医疗机构服务能力。

 

       在这样的大背景下，武汉协和医院强化内部管理创新。第一，加强准入管理，鼓励技术创新，打造医疗技术高低。第二，改善医疗服务，一方面优化门诊服务流程，基本实现无纸化就医；另一方面，医院组建MDT团队，为疑难急危重症患者提供个体化、规范化、流程化、制度化诊治。第三，医院规范诊疗行为，管控药品和耗材占比，控制医疗费用不合理增长。

 

       同时，武汉协和医院注重学科建设创新，完善人才引育机制，加大科研投入力度。他特别介绍了医院自身的学科评估体系。医院紧跟国际前沿，结合国情、院情，设定指标；而且，医院将内科、手术科室、医技科室进行分类评估，便于找出薄弱环节。

 

       除了介绍武汉协和医院的发展，胡豫还特别为市县医院发展支招。市级医院要进行“本区域高水平的综合性或专科医疗服务”；县级医院要关注“常见病、多发病诊疗”，以及“急危重症抢救与疑难病转诊”。

 

       大医院人力资源有限，医联体建设不可能无限扩张。胡豫指出，医院发展还是要靠内功。“根据区域疾病谱变化，打造特色专科；以医疗为主，兼顾科研”；市县医院还要“加强与乡卫生院、社区卫生服务中心等合作，建设医共体”。

 

       比如，市县医院通过共享资源，建设县乡区域一体化放射中心、病理中心、消毒供应中心、检验中心等。

 

强专科建设与多学科合作

孔晴宇
首都医科大学附属安贞医院副院长

 

       首都医科大学附属安贞医院（以下简称“北京安贞医院”）1984年建院，在北京三甲医院林立的医疗市场环境中属于一家年轻的医院。

 

       北京有近百所三级甲等医院，而归北京市卫生计生委管辖的医院也有22所。年轻的医院，上面有部属医院和央属医院，建院时间长，发展也比较全面，综合实力强，上层关系也比较近。北京市属医院中，即使那些分布在各区里的，实力也比较全面。

 

       在这样的情况下，北京安贞医院副院长孔晴宇开门见山地指出，“医院不可能所有科室都去突破，要有桥头堡”“有特色才能站住脚，否则早就淹没在众多三级甲等综合医院中了”。

 

       因此，医院在建院之初，学科发展布局就定位于“大专科小综合”，以心血管内外科为重点发展专科，同时注重内外妇儿等学科的综合发展。最初，医院建立以心内、心外为主的13个临床医技科室，总共428张床位。

 

       “两次大型运动会对北京安贞医院的帮助很大。1990年的亚运会，北京安贞医院在政府支持下建起新门诊楼，改变了过去在大棚里看门诊的局面。2008年奥运会，医院建起新的门诊楼。”孔晴宇补充。

 

       在随后多年的发展中，医院坚持以优势学科为基石，不断完善学科设置，多学科合作、协同发展，为患者提供全面和个体化的医疗服务。

 

       医院的管理者都知道，自己不可能让所有的科系全面协同发展。医院发展要有突破，要先建立桥头堡，然后逐渐巩固阵地，有所为有所不为。心血管内科和心血管外科就是北京安贞医院的桥头堡，如今分别都细分为8到10个亚专科，大专科自身的平台已建立起来。

 

       医院发展至今虽然还没有培养出自己的院士，但是聘请了12位院士与医院密切合作。同时，北京安贞医院重点培养自己的顶尖人才，有一批北京学者。同时，医院从2013年起每年派出十多位年轻业务骨干到国外学习，培养人才梯队。

 

       2017年，医院出院人次超过7.8万。而且，早在2013年，医院心脏外科手术例数就突破了1万例。孔晴宇还特别指出，心脏手术超过全院手术量的一半。

 

       同时，心内、心外等强势学科发展也带动了其他学科的发展。比如，北京多家医院妇产科实力都比较强劲，北京安贞医院妇产科依托强势的心内、心外学科发展高危孕产妇会诊中心，也形成了自己的特色。孔晴宇指出，早在2012年，医院接受的妊娠合并心脏病患者占产科住院患者的比例超过12%。

 

       经过30多年的发展，孔晴宇指出，北京安贞医院的学科发展初步形成“强专科、大综合”格局。医院目前已建成13个临床中心、66个临床医技科室，床位突破1500张，员工超过4300余名。

 

       在北京，北京安贞医院与阜外医院两家专科发展突出的医院相互竞争，也给患者带来了福利。两家医院比拼着缩短手术预约时间，竞相从两个月压缩到48小时，大大方便了患者就医。

医保制度建设的新方向

申曙光
中国社会保障学会副会长、中山大学政治与公共事务管理学院教授

 

       “随着老龄化社会的逼近，中国老龄人口数量或将逼近美国人口总和。”中国社会保障学会副会长申曙光在演讲中数次提到这一严峻的事实。

 

       在他看来，这是新的国家医疗保障局在新时代要面临的问题之一。2015年，劳动力人口达到顶峰，人口红利也达到顶峰，总扶养比快速提高。2035年前，人口红利将消失，老年人口将迅速增长，人口老龄化程度加剧。

 

       老龄化会对医疗与健康造成巨大压力，健康服务需求总量与健康负担都会上升；随着疾病谱的变化，慢性病管理和康复服务需求也会上升；随着家庭结构的变化，长期护理服务社会化，需求量大大上升。申曙光随后指出，医院未来很可能会升级换代为新型的健康管理机构。

 

       此外，社会主要矛盾的改变，人民群众日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾突出。而且，现代科技的加速发展，健康中国战略、国家治理的发展，都跟新时代新医保建设有关。

 

       此前，中国医保制度体系建设取得一定的成就，总体上实现了“病有所医”。但是，这一制度在保障水平、公平性、可持续性、三医联动上依然有一些问题需要解决。

 

       新时代给医保建设提出了更高的要求，申曙光直言对新的医疗保障局充满期待。此前的医保制度，以病有所医为目标，以基金筹集、分配与管理为任务。未来，医保制度建设要“ 保障国民医疗与健康需求”。

 

       在申曙光看来，医保未来在性质上不是“分门别类”的保障，而是人人都能公平地享有基本医疗保障。在结构上，医保未来不是以社会医疗保险为绝对主体，而是多层次保障体系。在责权利关系上，医保未来不是政府承担无限责任，而是责任明确，合理分担。

 

       而且，医保未来的总体目标不只是静态地关注“筹资”与“支付”，而是能够助力“以预防为主”的大健康格局的形成，逐渐实现病有良医。

 

       最后，在运作机制上，医保未来不只是关注基金平衡，而是关注人们对医疗需求的无限性与资源有限性的平衡，促进医疗服务质量与效率整体水平不断提升。

 

       申曙光将医保未来的发展概括为“大医保”，从九个方面论述其发展方向：发展医疗扶贫，切断贫病恶性循环链；城乡居民医保制度的整合，居民医保与职工医保制度的继续整合；完善筹资和费用负担机制；公立医院的有效改革；发展全科医生，实现分级诊疗；医保支付方式改革，多种支付方式的结合；将医保控费目标与医院目标相结合，解决对医疗健康需求的无限性与资源有限性的矛盾；科学化发展，保障水平要逐步提高，同时也要关注
基金平衡与精算；多层次医疗保障的发展，基本医保面向中低收入群体，商业医保面向中高收入者，统筹规划。

 

向管理要效益实践

刘丽华

解放军总医院医院管理研究所所长

 

       “除了增长，还要向管理要效益。”刘丽华在主论坛上开篇直言。在她看来，随着科学技术的发展、信息技术的发展、服务需求的发展，医院管理也在不断变化发展着。

 

       早期的医院依托于教堂，救助穷人、濒临死亡者、疫者。医生可以在此行医，但大多数医生其实是以个体行医为主的。这一时期的医院，还不是典型的医院。随着科学技术的发展，大型设备出现，医生个体行医减少，逐渐聚集到医院。医院内临床、病理分科越来越细，药师专业分工细化。医院管理由此产生，但是管理相对简单。

 

       到上世纪中叶，在技术推动下，医院管理发展迅速，服务专科化更加深入。医院管理、治疗、服务过程逐步流程化。各种管理工具引入到了医院管理，医院管理专业化。到上世纪80年代，全生命周期的服务需求产生，健康产业链形成，运营管理追求精细化。医院管理者职业化逐渐兴起，信息技术开始成为重要的管理手段，管理的效率不断提升。

 

到了21世纪，也就是当下，精准医学和信息技术推动医学变化。现在人们希望健康与人文需求结合，医教研协同发展，生命科学与管理科学全面扩展。刘丽华指出，新时代医院管理模式更加注重开放协同，互联网、大数据技术也进一步融入。

 

       刘丽华指出，在中国的公立医院发展过程中，科学技术进步和外部制度对医院的管理发展有着很重要的影响。以医疗保障制度与补偿机制为例，中国1949年到1978年实行公费医疗、劳保医疗、包干医疗和农村合作医疗等制度。公立医院服务经费补偿靠政府财政投入，管理相对简单。医院院长的工作就是把政府投入的资金进行二次分配，没有创收压力，也不需要担忧绩效工资。当时财务制度和管理制度只有两种，一种是政府和卫生事业财务制度，一种是企业财务制度。

 

       1978年至1998年期间，城市、农村普通居民看病需要自费，医院自收自支自负盈亏。同期，政府减少对医院的直接投资，医院逐渐开始探索运营管理和成本核算。

 

       1998年以后，城镇职工医保和城乡居民医保开始建立，逐步实施医保支付。医院管理的要求更高，进入精细化管理阶段。

 

       在改革的过程当中，院内的管理肯定要接上外部政策。“医院的医疗管理和运营管理，是两个不变的主题。”刘丽华进一步补充，“无论外部政策制度如何变化，质量、安全、效率、服务是永恒的主题。”

 

       她介绍，解放军总医院医院管理研究所担负着医院内部运营管理职能核心职能，就是围绕质量安全、效率效益、患者服务、人财物运营，实施一体化的信息服务、决策支持、政策支撑。刘丽华特别指出，向管理要效益的基础是信息化、标准化、精细化、专业化。

 

厦门“三师共管”经验

洪丰颖
厦门市卫生计生委副主任

 

       厦门早在2008年，就把15个市级卫生服务中心的医疗职能，成建制地划转给厦门大学附属第一医院、中山医院、中医院。在一体化管理之下，三甲医院的专家可以下到医院管理的基层社区，患者也可以信任，所有的激励机制也可以解决。后来，这一改革进一步扩大，厦门岛外四区的社区也实现了区管区办。

 

       厦门市卫生计生委副主任洪丰颖将本地的医联体探索概括为“院办院管医联体”，这样的模式是希望强化大型三甲医院和基层的协作。

 

       2012年，厦门市开始探索慢病管理。当时，厦门市卫生计生委做了一个数据统计，在三级甲等医疗机构的普通门诊中，将近80%是由常见病、多发病、慢性病患者构成的，其中慢性病的患者50%由糖尿病和高血压病构成。

 

       如果适度分流慢病患者，三级医院压力就会减少。在慢病管理最初的推进过程中，厦门尝试医院和社区一体化管理，医院专家下到基层支持，没有很好的激励机制，效果不太好。

 

       2014年，厦门市开始引入招标机制，探索“三师共管”模式，引导大医院与基层联合进行慢病管理。而且，卫生计生委引导三甲医院关停部分普通门诊，以专科门诊承接社区转诊。

 

       三师共管最初以糖尿病为试点展开，逐渐扩展到15个病种的基层管理。三甲医院的专科医师明确诊断，制定个体化治疗方案，定期下社区巡诊，带教全科医生或者中医师。基层全科医生配合落实专科治疗方案，及时掌握病情并处理，与专科医师互通，预约专家号，指导健管师。健康管理师协助专科医师、全科医师联系病友，负责日常随访，强化个体化健康教育，行为干预。

 

       2016年以后，卫生主管部门推行家庭医生签约制度。慢病管理的三师共管模式，成为厦门推开家庭医生签约的坚实基础。截至2016年12月31日，签约47.9万人，签约覆盖率22.72%。65岁以上老年人签约覆率51.9%，高血压签约覆盖率39.57%，糖尿病签约覆盖率34.85%，全部达到国家规定的公卫任务目标。

 

       2018年，厦门卫生计生委依托厦门区域医疗信息化的坚实基础，在分级诊疗体系建设中引入更多信息化手段。

 

       洪丰颖提到，为了提升基层服务能力，国家下一步可能会有一些新举措推出，有条件的乡镇卫生院和社区可以购置CT等设备，开展三级手术。“这样的政策保障和政策支持，目的是引导部分患者到基层，同时也提升基层的收入水平”