时至今日，中国基本医疗保险已走过制度建设、功能定位和稳定发展的历程，人群覆盖、需求释放和待遇调整幅度等已基本“饱和”，面对“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”，医保改革需要找到新的着力点。

       最近一两年的显著变化提供了一个观察改革的窗口。

       城乡医保整合在博弈中前行、地方医保办（医保委）“应运而生”、支付方式改革热度不减、异地结算靴子逐步落地、医保控费日趋严苛……从中不难看出，在完成扩面任务后，仍旧处在改革最前线的医保正在或主动或被动中构建一个全新的“大医保”格局。

       新时代，新矛盾，需要把医保放在社会经济发展的总格局中去考虑，“大医保”格局下的改革创新必须服务于社会经济发展的“大格局”。正如国家卫生计生委主任李斌所指出的，基本医保制度是实现社会公平正义，实现社会和谐稳定的“压舱石”。

       这就意味着，在新时代要求下，医保的观察视野、运用工具、评价指标、政策深度和广度，都将远远超出原有格局。

牢记保险的性质

       按照官方说法，过去5年，全民医保覆盖95%以上人口，全体国民病有所医有了稳定的制度保障，全民医保制度建设和全民医保事业取得了“突破性进展和历史性成就”。

       全面实施城乡居民大病保险制度，整合城乡居民医保制度取得突破性进展，基本实现医保全国联网和跨省异地就医费用直接结算，全面实施医保总额控制和智能监控，建立健全基金风险防控机制，全面完成医保药品目录调整，成功开展医保药品支付标准谈判。

       医保发展取得的成就有目共睹，但在全国人大常委会委员、财经委副主任委员乌日图看来，医保制度改革牢记初心和使命，应该细化为牢记保险的根本性质，防止福利化倾向。

       改革开放前，中国实行机关事业单位职工公费医疗制度和国有企业职工劳保医疗制度，实践证明这种福利性质的制度存在覆盖面窄、效率低下、既有资源浪费又有保障不足等弊端。改革开放后，中国逐步告别过去的公费、劳保医疗制度，建立了由中央和地方财政补贴居民参保加个人缴费的带有福利性的城乡居民基本医疗保险制度。

       乌日图撰文称，这种带有福利性的城乡居民基本医保制度和建立在用人单位和职工个人缴费基础上的城镇职工基本医保制度并行，逐步暴露出一些新的问题：一是不同制度之间的待遇攀比；二是福利性的医保制度不利于培养居民的保险意识；三是报销比例提高过快，城镇职工医保基金支出风险愈来愈大。

       乌日图认为，社会保险制度越来越向福利制度转变，不仅难以降低政府的补贴标准，还造成居民对政府的依赖倾向越来越突出。“这种制度不但偏离了保险的本质，也为医疗保险制度的可持续发展埋下隐患。”

       乌日图的观点引起不少人的共鸣。在很多人看来，不平衡不充分的问题在医保领域更为突出，尤其是当前不同地区、不同制度之间的保障水平仍然存在差距。全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长郑功成指出，尽管全民医保的目标已经初步实现，但制度分割的局面还未从根本上解决。职工医保、城镇居民医保、农村居民医保三种制度仍然并存，虽然绝大多数地区已经实现了城乡居民医保制度整合，但筹资与待遇仍然存在着差异性，这种差异性的实质就是制度的不公平性。

       此外，郑功成还认为现有制度存在有责任分担机制而权责关系依然不清、有权利义务相结合而个人责任不足的问题。一方面，职工医保制度建立在用人单位与参保者个人分责的基础之上，但政府对离退休人员的责任并不清晰，职工医保个人账户的长期存在更是极大地弱化了医保制度的互助共济功能。另一方面，居民医保制度建立在政府补贴与个人缴费的基础之上，但个人责任偏轻，一些地方事实上还存在着隐性个人账户。

优化全民医保结构

       十九大报告对乌日图的疑虑做了回应，报告明确要“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。也就是说，兜底线、保障适度、可持续仍旧是医保发展的基本基调，这也就杜绝了医保进一步福利化的倾向。

       不平衡不充分的问题直接威胁医保可持续发展，十九大报告提出要“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”。很显然，城乡统筹、权责清晰将是完善制度的重点工作。

       不少专家建议尽快理顺管理体制、统一经办机制，为全民医保制度的理性定型提供强有力的组织保障。分析认为，一部门统管是确保全民医保制度政令统一、权益公平的前提条件，也是行政问责的内在要求，必须通过行政体制改革与职能调整尽快改变部门分割的格局，实现统一管理、集中问责。

       制度统一、一体化管理只是时间问题，更为关键的问题是，中国社会主要矛盾发生变化后，全民医保制度体系在本质上究竟该作出什么样的应对？

       郑功成认为应该优化全民医保制度的结构与责任分担机制，遵循互助共济的社会保险法则，坚持保障基本和医疗保险责任合理分担。

       一是尽快消化职工医保中的个人账户和居民医保中的隐性个人账户，使所有医保基金都能够让所有参保人共享，以此增强医保制度的互济性与抗风险能力；二是在保基本的原则下设定个人自负医疗费用的比例，真正解除人们的疾病后顾之忧；三是强化个人责任，适度提高个人缴费比例，采取老人老办法、新人新办法或者花钱买机制的方式逐步让退休人员缴纳一定的医疗保险费，确保全民医保制度能够长久应对老龄化带来的挑战；四是提高统筹层次，尽快实现市级统筹，以此提升医保制度的可持续性与公平性，更方便参保人异地就医。

       此外，加快完善全民医保制度的配套机制也必不可少，包括让大病保险回归社会医疗保险的本色，支持商业健康保险与慈善医疗的发展，真正构建多层次医疗保障体系。“一个成熟、定型的全民医保制度的建成，必定会使全体人民的获得感、幸福感与安全感更加充实、更有保障、更可持续。”郑功成说。