自国家主席习近平在“93阅兵”宣布中国将裁减军队员额30万后，一直悬在一些人心中的石头终于落了地。中央军委近日印发了《关于军队和武警部队全面停止有偿服务活动的通知》，军队和武警部队全面停止有偿服务工作正式启动。“中央军委计划用3年左右时间，分步骤停止军队和武警部队一切有偿服务活动。对于承担国家赋予的社会保障任务，纳入军民融合发展体系。”

军队和武警有偿服务涉及面极广，文件并没有具体到各个领域，有媒体分析，军队医院将是改革重点。政策尚不明朗，坊间早已传言四起：南京军区总医院变成了南京总医院，“总参谋部总医院”的前四个字被拿掉了，北京军区总医院内部文件中改为“原北京军区总医院”……

军队医院到底如何改革？南京军区总医院退下来的老院长易学明对外发出了简短而模棱两可的声音。“具体如何操作，还有待于政策进一步明确。”他说，与一些地方医院改革不同，军队医院的改革完全遵从中央军委的意见，没有“上面的文件”时“下面”是不可以动的，不像一些地方医院改革可以允许试点。“具体哪些医院该并，哪些医院该撤，医院该如何做，现在都不明朗。”

几天之后，国防部新闻发言人杨宇军给出相对明确的答案，“对于军队医院等医疗机构，在完成军队医疗保障任务的前提下，将继续为地方人员提供医疗服务，并且探索纳入国家医疗保障体系的新模式。”

一边是停止一切有偿服务，一边又要强调医疗机构的特殊性，这背后的矛盾显示了军队医院改革的复杂性和不确定性。军队医院在这场改革中究竟会何去何从，从其发展历程和现阶段政策要求，或可探出些许端倪。

军队对外有偿服务是指军队利用资源保障军队服务的同时，有一些多余的资源可以为社会开放并提供有偿服务。主要行业大概有十几项，最典型的是军队医院、军队院校、军队科研机构、军队仓库、码头及文艺团体。

具体到军队医院，1999年，中国人民解放军总后勤部印发《军队医疗机构对外医疗有偿服务管理办法》（以下简称《办法》），明确表示，军队医疗机构对外医疗有偿服务是指军队编制内医院、疗养院和30张床位以上的医疗机构，在不影响本单位履行职责的前提下，在规定范围内，利用本单位的医疗设施设备和技术等条件，为地方人员提供医疗服务，并按照规定收取费用的非经营性活动。

知名军事评论员、总参谋部退役上校岳刚表示，1998年军队和武警部队停止经商后，暂时保留一些领域可以开展有偿服务活动，在特定时期对锻炼技术队伍、提高平时富余资源使用效率、缓解标准经费不足起到了一定作用。

“缓解标准经费不足”——看似不起眼的表述，实际上道出了问题的核心。这要从军队医院收入结构说起。

军队医院收入来源主要为军队财政拨款、医疗服务收入、药品收入及其他收入。军队财政拨款的类别主要为维持型性费、建设性经费和政府专项经费。其中维持性经费包括军人工资、岗位津贴、卫生事业费、院校教育训练费、后勤装备维修管理费等，建设性经费指用于工程建设的费用，政府专项经费则包含科研、学科人才建设等。

问题的症结在于财政拨款各项经费保障长期严重偏低。由于军人及家属在军队医院就医实行免费或优惠医疗，上述卫生事业费主要用于补偿军队医院为军免患者支出的医疗费用。重庆市某超过2500张床位的三甲军队医院（以下简称“重庆A医院”）提供的数据显示，2012年该医院实际支出的军免医疗费用为3129万元，而军队财政拨付的卫生事业费仅为303万元，军队财政拨款费用仅为实际支出的10%，剩余90%的缺口需要通过向社会提供有偿服务获得。

一位业内人士告诉《中国医院院长》，军队财政拨款拨付依据主要是按照医院平均每天军人患者的占床数及每床定额标准进行。以重庆市为例，师级医院普通病床的补贴标准是2.2万/床，干部病床的补贴标准为7万/床。投入没有增加的情况下，总后卫生部相关文件中对为军人患者提供医疗服务的标准却越来越高。各医院不得不加大投入，改善环境、提高服务质量。如此情况下，医院资金缺口持续增大。

事实上，投入不足是一个问题，投入分配方式项目和标准过多，且相互之间存在交叉和重叠，业务建设和医疗消耗不分是另一个问题。据了解，国防开支中军队卫生费用大部分直接被分配到了基层部队、干休所和卫勤机关，由于医疗费用在军队卫生事业费中占的比例不明确，没有制定量化考核指标，因此在分配和使用方面随意性较大，监管难度大。一方面存在预算不到位，费用被挤占、挪用和扩大使用范围等现象；另一方面由于军队患者费用消耗没有与个人医保费用和单位卫生事业费挂钩，在医疗服务过程中缺乏费用制约机制，存在过度医疗现象，导致军队人员大多数医疗消耗实际发生在医院，而医院消耗又得不到有效和及时补偿，经费分配和服务提供脱节。

此外，按照有关规定，各军队医院每年要向总部上交经费。如重庆A医院每年要上交医院全年毛收入的2%给总部，上交费用远远大于军队的财政拨款，相当于医院所有开支自给自足，还要每年上交1亿元左右。

为了解决资金方面的不利因素，军队医院开始把更多精力放在那些“来钱快”又风险低的科室上面。整形美容、泌尿、牙科等多个领域在军队医院日益火热，打广告、科室承包,与民间资本合作创收也早已成为“公开的秘密”。

“部队医院吃着‘皇粮’的同时不断扩大规模，扩大规模以后，招聘了很多军队编制以外的人，这些人要吃饭，就需要不断挣钱。这就形成了恶性循环。医院不断扩张挣钱的科室，招兵买马，另立山头，甚至搞科室承包，出现乱象在所难免。”岳刚向《中国医院院长》分析，部队医院既在市场中和地方医院竞争，又不按地方规则行事。“出现医疗纠纷会受到保护，地方卫生行政部门无法监督。监管不到位是很大的问题，因为医院和军队上级部门有利益捆绑。”

事实上，尽管军队医疗机构有偿服务得到允许，但军队管理部门对其发展一直持谨慎态度。1999年印发的《办法》更多地还是对其发展做了限制。《办法》第五条明确提出了“九不准”：军队医疗机构开展对外医疗有偿服务，不准超出总部规定的床位范围；不准在营区外开设医疗诊所；不准聘请地方医生在医疗机构门诊应诊；不准地方医生挂靠军队医疗机构执业；不准向地方单位和人员出借、出租军队医疗设施设备；不准军队医疗机构和人员在各类新闻媒体上发布医疗广告；不准把有偿服务项目延伸办成企业，不准在规定范围外开展以赢利为目的的有偿服务活动。部队师医院、编制床位 30 张以上的门诊部，必须在编制床位内开展对外医疗有偿服务，不准聘用或聘请地方卫生技术人员。

《办法》还要求，医疗机构对外实施医疗有偿服务，必须严格执行军队财务管理制度，实行医疗成本核算和“收支两条线”，收入纳入单位后勤财务部门统一核算，支出纳入单位年度预算统一安排；严禁自收自支、收不入账和设立“小金库”；按照规定比例留用的对外医疗有偿服务收入，主要用于医疗机构为部队服务、人才培训和医疗设施设备的更新。

尽管有“九不准”的严格限制，很多医疗机构有偿服务的摊子却越铺越大。事实上，“九不准”几乎没有发挥作用，军队医院有偿服务发展处于失控状态。数据可以说明问题，一篇发表于2002年的文章记载了广州军区一些医院扩张的情况。文章说，医院的实际展开床位数平均增加了80%～100%，医院处于超负荷运转状态，聘请地方卫生力量已非常普遍。有些门诊部开设的专科，主要还是聘请地方人员坐诊。从群众投诉来看，70%～80%与医疗服务乱收费有关。

这些数据来源还是《办法》发布仅仅3年后的2002年，此后十几年，军队医院有偿服务进行了更为疯狂的扩张。“九不准”没有一条得到落实。业内认为，目前军队医院对外有偿服务量普遍超过总业务量的90%。以重庆某军队医院2012年为例，该院当年收治地方门急诊患者599.55万人次，占收治门急诊总人次的97.67%；收治地方住院患者277303人次，占收治住院总人次的99.31%。

人员方面，目前军队医院聘用人员普遍超过50%，部分医院甚至达到70%～80%；向地方单位和人员出借、出租军队医疗设施设备更是司空见惯；而军队医院打广告也早已成为其鲜明标签。“九不准”更像是“九准”，这在纪律严明的军队实属罕见，背后的原因值得探讨。

实际上，2015年底印发的《全面开展军队对外有偿服务清理摸底工作实施方案》就是为了发现这些问题，为接下来的改革做准备。据了解，目前正在进行的摸底工作将包括军队医院在内的军队从事对外有偿服务和创收活动的单位全部纳入清理摸底范围。摸底工作按照单位、行业、项目、地域全覆盖的标准，全面摸清2013年以来军队对外有偿服务和开展创收单位的人员配备、服务项目、经费收支、运行管理等方面，以及存在的各类矛盾问题的底数，重点查找擅自对外服务创收、扩大项目范围、乱支乱用收益和违规合作、打广告、拉客户、搞提成等乱象。

军队医院一直为各地提供医疗服务，也履行政府要求的公共卫生责任，但很长一个时期地方政府从来不予补助，后来也只是在部属医院购买设备或学科建设等给予专项拨款，数额非常有限。因为军队医院的资产归属在军队系统，地方对之管理权限有限，特别是涉及资源布局和整合层面，政策往往无法全面落实。这造成了两个系统一定程度上互不干涉却又一起为社会提供服务的局面。

在此模式下，军队医院与地方医院相比，受到来自军队内部和地方政府的一些规定和条件的制约，这在一定程度上削弱了其竞争能力。而在高度管制的军队系统下，军队医院还在不同程度上存在缺乏适应市场经济的管理人才，不能很好地去按市场规律管理、经营医院，难以在内部管理政策与措施上做出实质性与可操作性的超越。同时，军队医院工作人员长期处在计划经济体制和供给制的环境下，往往在强调奉献的同时忽视了个人经济利益原则。“大锅饭式”的奖惩机制，使工作人员在具体的医疗工作中，积极性、主动性与创造性的充分发挥难于实现。

另一方面，随着医改的不断推进，部队医院传统的经营模式受到冲击。以实施药品零差率为核心的补偿机制改革要求公立医院经济补偿由财政补助、药品加成和服务收费三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。在此形势下，军队医院对外有偿服务的收益将受到直接影响。当前，大多数军队医院尚未执行药品零差率销售，药品收入在军队医院对外服务收入中仍占据主导地位，改变为两渠道补偿后，药品零差率的损失将由医疗服务收费调整和增加政府财政补助解决，军队医院尚未享受政府财政补助的待遇，必将影响到对外服务的收入和补偿。

另外，大部分军队医院已纳入医保体系，其直接面临的医保支付方式改革和严格的控制费用机制，将使现行的对外服务收益补偿军人医疗消耗经费不足的模式受到重大挑战。

在此情形之下，很多人提出军队医院的属地化管理。实际上，对于目前医疗资源条块分割、配置和管理不统一的问题，国家相关部门早就提出，对不同隶属关系的医疗机构实行共建共管，建立起属地化管理的基本框架。相关专家提出，军队医院在管理上可同时接受军地两条线的指导，军队医院处于相应的地方政府管辖区内，其可持续发展的有形和无形资源在很大程度上可依赖当地政府和卫生行政部门。当地政府和卫生行政部门应在基本建设投资、患者来源、学术科研基金和后勤保障社会化等方面给予政策性支持。

然而，属地化何其容易。企业医院改制可作为参考。企业医院在与当地政府交接洽谈其归属性的问题上，所面临的最大障碍和困惑主要有：政府部门渴望接纳纯粹的医疗专业精英，企业本身则希望能够将所有企业下属医院的成员一并尽数推出。然而，事实是政府事业编制的名额很有限，而且对原本非医疗专业人士的岗位安排、职务安排都具有不小的难度。所以，许多改制企业医院每次与政府卫生部门协商交接，总是以“流产”而告终。

军队医院涉及到为军人服务，其性质、基本任务、隶属关系、人员编制远比企业医院复杂，推行难度可想而知。一方面，在医改的倒逼之下，医院生存压力不断增大。另一方面，改革之路阻力重重。但在裁军和军改的大背景下，这个近乎无解的问题在军委最高决策层强有力推动之下似乎有了解决的可能性。

军民融合上升为国家战略后，军队医院改革似乎有了方向。国防部新闻发言人杨宇军的一句话更是为军队医院改革定了调子——“军队医疗、科研等任务将纳入军民融合体系。”但军民融合究竟如何融合，与现存体系有何区别，没有人给出答案。

有消息称军委已将天津片区作为叫停“有偿服务”试点，目前，相关工作正在紧锣密鼓进行。记者了解到，在天津，有的医院叫停了门脸房出租和对外合作的医疗项目，有的医院关闭了设施完备的幼儿园。军队医院停止有偿服务仅限于此。“目前，军队医院服务太多太杂，比较混乱，这次主要是下决心规范。诸如科室承包、设备租赁、对外科研、医疗合作等，今后将不可能再存在于军队医院。”岳刚对《中国医院院长》说。

而对于军队医院的去向，编入战区还是交给地方，目前还严格保密。尽管一切都扑朔迷离，但在岳刚看来，有一点是肯定的：军队医院在军队系统中的地位是不可动摇的，不会因为一些乱象就大砍大减。“真正打起仗来，后勤卫生保障是非常关键的。我军一直重视医疗卫生保障，红军长征时后勤部就专门突出卫生，设了卫生处。到了延安，后勤有两大块，一是军需，二是军医。”

岳刚认为，军队有偿服务面很宽，此次改革中绝大部分有偿服务会被切割掉，但不是斩草除根、一个不留，军队医院就是一个例子。军队医院不会关闭，但部分医院可能会压缩一些规模，部分医院会转移至地方。“军队医院要重点发展战斗创伤和救护两个方面的科室，这是为了保障军队作战需求。除此之外的科室，如心血管疾病、慢性病、常见病和老年病的科室要么整个切割掉，要么合并成一个综合科室。”岳刚说，“301医院、空军总医院、武警总医院等少数代表军队医疗卫生最高水平的医院应该可以保持现有规模和状态。”

岳刚表示，改革后军队医院主要面向军人服务，但也不会停止对社会提供有偿服务。有的军队医院军人就诊量不足10%，而且多以离退休老同志为主，医院不对外开放，医生技术水平怎么维持，怎么提高？

既然军队医院不可或缺，也不会停止有偿服务，军民融合或将是唯一的方向。国防大学教授戴旭对媒体称：“军民融合是可行的路子。每个战区适度保留医疗单位，保障官兵就医，转交地方的医院也可以继续承担对部队的医疗服务，从各方面讲都利大于弊。”

事实上，军民融合在国外早已有先例。20世纪80年代，荷兰军队三军只保留机动卫勤单位，固定卫勤单位则由直属武装力量卫勤司令部的中央军医院及6个地方医院的地区专科医生组成，统一为三军服务。1988年，德军也提供军民一体化卫勤体制模式的设想，并认为在未来战争中，军民卫勤保障应一体化，才符合战争的特点。

至于中国军队医疗体系如何军民一体化，详细方案尚不清楚，但一些关键的问题必须得到彻底解决，否则改革将阻力重重。