1869年建院，1989年成为全国首批“三甲”医院，1998年被评为全国“百佳医院”，1991年获评全国卫生系统先进集体，2013年首批通过JCI国际学术医学中心评审……这家被誉为“百年老院”的原广济医院——浙江大学医学院附属第二医院（以下简称“浙医二院”）在医疗质量和安全的管理上秉承着特殊理念。
将时间拉回到2015年11月的厦门，浙医二院的管理者们在“大型公立医院JCI标准的实践”分论坛上，为与会者呈上一堂别开生面的管理之课。
王建安：连续性诊疗破解碎片化服务难题
一直以来，浙医二院都在坚持走品质之路，坚持患者与服务质量至上的核心价值观，致力于打造具有鲜明学科特色的国际品牌医院。
谈到医院精细化管理，王建安认为连续性治疗是最重要的，即患者的就医全程是否保持连续性。“目前，在中国不少医院的诊疗过程是碎裂的。所谓碎裂，是指医疗人员之间、患者诊疗过程的不连续性，我们叫做‘缝隙医疗’。在管理过程中，医院一直在营造患者的有机无缝隙对接。这对于患者的安全和治疗是非常重要的。”他阐明连续性诊疗之于精细化管理的价值。连续性诊疗或称无缝隙医疗，是优质医疗的基础。在这个过程中，医疗时间结点的连续性、员工之间的连续性,以及不同物理地点医疗内涵的连续性都是非常重要的，也是优质医疗的较好表现。
在浙医二院，精细化管理主要落脚于四个方面。
第一是正确地识别患者。从2010年开始，浙医二院识别系统将原有患者病案号改为“姓名+编号”的方式，保证了病案号的唯一性。这不仅是为保证医疗安全，而且有助于患者得到连续性照护。
与此同时，医院以患者的身份确认为轴，将接诊、检查、诊断、治疗乃至随访等一系列医疗服务连接在一起，形成连续性诊疗，贯穿患者就诊全程。医院对患者身份错误所致的伤害实行“零容忍”，通过患者病案号的唯一性，辅助实现患者医疗就诊的连续性、准确性与便捷性。当然，实名制挂号推行需要患者高度配合。医院需要建立一个长效机制，增强病案号管理，真正实现全部病案号的“唯一性”。
第二，建立“以患者为核心”的全院系统。这个系统中包括急救、转运、全程照护，因此如何做到无缝链接是非常重要的。在患者转运系统方面，医院拥有浙江省唯一已启用的急救直升飞机停机坪和世界领先的方舱救护车，配备院前、院中实时对接信息化系统，并建立了立体式快速转运通道和专用电梯，确保院前转运的全方位保障。其中，一站式急诊中心的应用也是连续性照护在空间上的重要保障。
在应急呼叫系统建设上，浙医二院也实现了无缝链接。全院开通24小时应急专线，并设置统一急救广播代码。由于部分患者需要心肺复苏支持，所以2011年医院建立了999院内急救系统。几年来，医院999急救成功率持续上升，最大程度地保证了患者的生命安全。
第三，在整个医疗过程中始终坚持全人全程照护和服务。全人全程照护，实际上就是无缝隙医疗，也是连续性照护非常重要的方面。从最初的院前预约诊疗，门诊急诊、检查检验中的无缝候检，到住院手术，直至患者康复出院后的随访和全程管理，整个过程体现的都是连续性诊疗中的质量与安全。在临床路径管理上，坚持推动标准化诊疗，加强临床路径相关内容的培训和沟通，促进疾病不同诊疗团队和区域的连续性。
第四，借力于“互联网+医疗”，建立大陆首家四级远程医疗网络服务体系，并在国内最早提出了世界远程医疗网络服务，开展门诊化的国内外远程会诊服务，与国内187家医院开展合作，进一步辐射到县医院和乡村卫生院。
陆群：从细节抓感控促医患安全
当前，院内感染的预防和控制已经成为全球性话题。
医院感染防控最大的特点就是涉及面广，涵盖医院范围内的所有地方和全部人员。由于医院感控人员有限，在全院进行感染防控工作难度大。因此，浙医二院转变了感控工作思路。“我们通过系统追踪和个案追踪，发现患者在医院就医过程可能存在的感染风险，作出风险评估。根据国内标准+国际指南+医院特点，采取医院感染管理新模式。用监测数据说话，通过干预措施努力降低感染风险；单一管理转化为流程管理，从人治到法治到自制等几个方面。”陆群介绍说。
浙医二院坚持感控工作与临床工作相融合，开展目标性监测，并探索干预措施。如开展SSI、CLABSI、VAP、CRUTI监测，并实施BUNDLE干预措施。在CLABSI防控措施中最大无菌铺单已从ICU扩展到麻醉手术部，在全院开展并取得较好成效，感染率明显下降。对MDRO开展监测，采用电脑提醒和监督隔离落实工作，特别是对MRSA、VRE、CRE的监控，努力降低感染发生率。每季度全院进行多区域追踪监测，全年约达800次；对重点科室采取重点追踪，如ICU、手术室、血透室等；定期对医院感染重点部门进行环境卫生学监测，如水、消毒液、内镜、透析液、手术室及供应室环境等。这些措施对感控发挥了积极作用。
当前，在各类评审中，无论JCI还是国内其他评审，对细节的把控是医院感染防控中十分重要的环节。很多感控细节，如院内防护用品放置位置、临床科室清洁物品储存、医院的食品安全管理等，都是医院日常工作中所必须注意的。
特别是院内食堂的安全问题，是很多医院没有考虑到的死角。浙医二院感染管理科则将其纳入院内感控的重要内容。食品安全也存在感染风险。感染管理科制定了20多项与食堂安全管理的相关制度，包括冰箱温度24小时监控、食品有效期等。这些细节方面被归为医院安全的全程管理体系。医院的被服医疗安全也是对感控工作的检验。如医务人员的被服处理、患者的被服清理等，任何一个细节都可能会导致严重的感染甚至患者死亡。
差距是从细节开始的，所以不能轻视细节。“一直以来，我院一直关注国家在院感防控方面的各项法律、法规，杜绝传染病和恶性感染暴发流行事件的发生，充分发挥三级网络作用，高度重视与支持感染管理部门，狠抓高风险项目，降低感染管理风险，大力营造浙医二院的感控文化，促使医院的感控工作更上一层楼。”陆群总结道。
张秀来：MDT改善医疗服务质量
多学科诊疗（MDT）是由多学科专家围绕某一病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为患者制定最佳治疗方案，继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案的一种诊疗模式。
MDT最早起源于1941年的肿瘤病理讨论。2000年，英国在制定的“国家癌症计划”中强调，MDT各成员密切合作并保持治疗的连续性，可大大提高患者生存率。最近，美国国家综合癌症网络（NCCN）更新的多部肿瘤诊治指南已明确将MDT作为多数肿瘤治疗的首选模式。英国相关法律甚至规定，某些癌症的治疗必须要有MDT的临床决策。可见，MDT模式成为现代医学发展的必然趋势。
以患者为中心、以专家组为依托，提供个体化、规范化、连续性的综合治疗方案，这是MDT的核心理念。MDT坚持多学科交叉协作，把资源优势整合到最大化，以形成优势互补，最终推进学科发展、提升医疗质量。
在管理和创新方面，MDT的管理模式要求针对特定的疾病或者器官或者系统，在固定时间、固定周期和固定地点，以及多学科固定医生参与，形成一个核心团队，进行协作诊疗学科，形成诊疗决策。
浙医二院肿瘤中心于2007年建立大肠癌MDT多学科综合诊疗团队，2012年成立浙医二院MDT中心，由医务部负责MDT体系构建及日常管理，探索MDT管理模式创新，并在组织管理的形式、种类和讨论形式等方面进行了探索和创新。围绕如何为患者制定最佳治疗方案的核心问题上，浙医二院对MDT管理模式的创新上主要体现在固定的时间、医生和病例上。医院通过制定最佳的个性化治疗方案，避免了过度医疗；加强专科间交流合作和整合，打造优秀的学科平台，提高了医院整体诊疗水平，缩短了患者的诊疗时间。
但是，医务部主任张秀来表示，如果要实现医疗质量的全面提升，一家医院的管理者仍需通过全院范围的精细化管理，以JCI为抓手、以患者为中心、以规范诊疗行为为手段等多措并举才能实现既有目标。
金静芬：ERAS提升医疗品质
术后加速康复（ERAS），是基于循证医学的围手术期问题处理的系列优化措施，目标是以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。在广义上可大致分为术前、围手术期和术后干预三个阶段，最早由丹麦教授Kehlet提出。目前，ERAS在西方发达国家的大型医院中已应用得非常成熟。
为何要推动ERAS？护理部主任金静芬指出，这是因为目前我国所面临的医疗挑战非常严峻，医疗服务供需极不平衡，很多大型公立医院“一床难求”。2015年1月，国家卫生计生委提出《进一步改善医疗服务的行动计划》，倡导采取一切措施提高病床周转率，让群众切实感受到医改成效，改善群众看病就医感受。
问题来了：如何推行ERAS？它的优势在哪里？金静芬详细介绍了浙医二院在ERAS临床应用中所取得的成果和宝贵经验。数据显示，浙医二院在2010年开始将ERAS应用于结直肠肿瘤的手术治疗，至今已经成功实施280余例；2014年起，ERAS在普外科、骨科等其他外科进行推广；2014年9月，ERAS在肝胆胰肿瘤手术患者中全面施行，胰腺肿瘤患者术后的住院时间由14天降至9天，并发症发生率由9%降低至2.3%；2015年2月起，对肝移植患者实施ERAS，移植患者的总体医疗费用节省约10万余元，术后住院时间缩短1周。
浙医二院采取很多措施积极推进ERAS。金静芬所领导的护理部，鼓励各科室实施ERAS，将平均住院日、床位使用率、手术并发症、手术数量等作为科室考核指标；科室组织文献查阅，根据加速康复外科相关指南，制定符合各科室疾病特点的加速康复外科综合策略，由医生、护士及麻醉科共同参与执行；在多层面组织ERAS培训，科室质控医生及责任组长每天监督并指导各级人员工作的落实情况，科主任、护士长进行ERAS全面过程质量控制。
ERAS理念在提升医疗品质的前提下，其实践应用不仅为浙医二院节约了医疗卫生资源，降低了国家医保负担，减少患者的医疗支出，并且缩短了患者的住院时间、保护了患者正常的生理功能。金静芬表示，在临床上ERAS促进患者机体功能快速恢复，对患者生理及心理创伤小，改善了患者的就医体验，极大地提升患者就医满意度。
“在实施ERAS的宣教活动过程中，增加了医护人员与患者之间的交流和沟通，促进双方更加和谐。”金静芬说。
兰美娟：评审促进医疗质量持续改进
质量和安全是医院管理的永恒主题，可持续的质量改进是医院为患者提供安全的保障。
“JCI是目前全世界公认的患者安全和质量改进的标杆。浙医二院从2006年开始全面推进质量管理，制定完善的质量安全管理组织架构，建立医院质量与安全管理委员会，多方面落实质量安全管理，以全面推动医院质量安全改进工作。”在评审办主任兰美娟看来，以评审为契机，促进医疗质量的持续改进，是以患者为中心的医院管理工作的核心内容。
兰美娟介绍了浙医二院在持续质量改进方面的四个着力点。一是，建立医院年度安全目标，完善制度流程、培训与实施；二是建立医院重点监控指标，不间断寻找问题和改进；三是多管齐下推动持续改进；四是最终形成全院上下互动的质量改进文化，全面提升医疗质量和安全的持续改进。
如何才能不间断地找出问题并持续改进？兰美娟指出，首先要明确年度安全目标，这是医院坚守的关键点；其次，制度流程的培训方面，要将标准本土化，切合医院实际，将“评审标准”变成“自己的制度”。在制度形成之后还要进行系统的培训，通过督察、反馈、改进循环往复，最终达到“持续改进”的效果。2012年浙医二院建立了患者安全目标，三年来持续推动质量改进，并取得不错的效果。“我们的员工坚信，质量与安全是医院绝不能够丢失的底线。”兰美娟说。持续改进的关键点在于质量监控。只有将质量监控做好，才能推进临床工作的重点环节持续进行。随着医院质量改进的不断完善，监控目标逐渐集中，通过这些手段，逐步形成全院上下的持续质量改进。
目前，浙医二院正在开始新一轮的质量改进计划，将继续以安全为目标，调动全院员工积极性，共同推进医疗质量和安全水平。兰美娟总结到：医疗质量和安全就像一个球，只有通过外界的评审和医院内部的举措，才能完成医院品质的管理之路。
李伟：设施管理保安全
医院的安全管理内涵，包括医疗中的“人”和“物”，即人员安全、设施安全、消防安全、废弃物和高危化学品处理的安全等等。其中，人和医疗设施的安全在医院管理中是第一位的。党委副书记李伟从管理目标、管理路径和风险管理等几方面介绍了浙医二院的经验。
关于设施安全管理，浙医二院始终如一的目标是为患者及其家属、医院员工和来访者提供安全、功能齐备的支持设施，降低并控制危害和风险，防止事故和伤害的发生，保持医院安全有序的环境，确保医疗工作安全有效地运行。目标能否实现取决于方法和路径。浙医二院的经验是采用6S管理和PDCA的方法，确保持续质量改进，并在过程中引入风险管理项目，对各部门进行实地追踪，以期在最大程度上确保医院设施的安全。
在医院设施安全管理的PDCA实践中，浙医二院实行设施安全管理委员会工作制度。管理委员会要求，定期审核及定期修订的医院设施安全管理相关制度，并在每季度组织全院范围的巡查，定期向医院质量管理安全委员会呈报，形成有效性报告。
风险管理是目前比较流行的管理内容，主要是针对医院的风险进行管理、制定计划及分计划，主要分为三大步：灾害脆弱性分析（HVA）-失效模式与效应分析（FMEA）-紧急事件应变计划。其内容涵盖安全与防护、有害物质处置、应急管理、消防安全管理、医疗技术及公用系统管理等。但最重要的价值在于明确一家医院或一个部门的潜在风险，并对风险进行量化的系统性分析，最后决定优先管理次序。风险管理能够通过原因分析，明确降低风险的方法和应对的措施，进行持续的风险改进，以确定和主动减少不良事件，最终降低患者和医务人员的安全风险。
近年来，医院通过6S及风险项目的管理，不断地满足设施、设备安全管理的需要。在这个过程中，浙医二院的员工逐渐领会到设施安全管理的核心是构建“以人为本的品质管理”；设施安全管理的基础是全员培训和细节关注，强化“每一点小事，每一天进步”。所以关注每一点小事、强化每一天的进步，就是加强设施安全管理很重要的一点，也是所有医院需要努力推进的。
“大家对医院设施安全不能熟视无睹，很多细节都发生在每天的就医诊疗过程当中。”李伟真切地感受到：一切以患者为核心，只要每天多关注一点，给患者多一点温暖，医院一定会越来越好，医院的质量安全和文化建设一定会更上层楼。
