从医疗产业到健康产业

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“企业所要达成的目标或使命，一定要落在企业以外的社会中。从创造顾客的角度来说，未来医疗机构的发展目标应该是，将医疗产业提升为健康产业。而这种转变的实现，有赖于对整合和创新的深入思考。”社团法人台湾医务管理学会理事长石曜堂在4月27日于台北市召开的海峡两岸医院院长论坛上指出。

    该会议由浙江大学医学院附属第二医院与台湾医务管理学会和台北医学大学联合主办。此次已是第二届。在他看来，从当前到2020年，世界各个国家和地区所面临的共同挑战是“高龄少子”，即人口老龄化，而赡养老人的劳动力人口却相对减少。在此背景下，对社会资源的高效调配和管理，远比知识的掌握更加重要。传统的医疗服务正在转型成为以对人的全方位照护为目标的健康服务，这需要医疗行业整合全社会的力量，动用整个社会的文明成果，以医院管理的创新来迎接老龄化挑战。

更完整的健康照护

    每人每月仅需缴付有限的保费，即可享受全方位的医疗服务及保障，这是台湾全民健保的核心内容。这项发起于1986年、正式开办于1995年3月1日的社会福利政策，改变了台湾民众病而无医的困境，同时也改变了台湾医疗服务的格局，因其用相对低廉的消费提供了相对优质的医疗服务而广受赞誉。

    然而，石曜堂却表示，当前台湾健康照护的最大问题，不在全民健保，而是在于“如何提供健康照护的系统”（见表1）。因为健康体系构建的目标应该是提升生命品质，而非仅注重生活质量。这一目标的实现有赖于涵盖身体、心理与社会3个层面的全方位健康照护的提供。

    陈亮恭及其团队构建的高龄友善医疗体系正是以上述理念为依据。作为台北荣民总医院高龄医学中心主任，陈亮恭接诊的多是高龄且患有多种疾病、反复就医的患者。在他看来，老年患者之所以反复就医，是因为缺乏一套由多学科共同制订的个性化的整体照护计划。

    “很多老年患者面临两种困扰，一种是不同科别的医生，即使面对同一名患者，治疗的目标都是不一致的。另一种是，医疗服务机构仅提供了针对疾病的改善措施，而忽略了社会因素导致的健康问题。面临上述困扰的人群，正是高龄友善医疗体系的主要服务对象。”他表示。

    陈亮恭曾经接诊过一名老年女性患者，当时患者不仅患有全身性疾病，而且由于辗转求医而出现了精神方面的症状，需要服用抗焦虑药物。

    回顾病史，其实她最初只是单纯的高血压，由于血压控制的不理想而求医。一名心脏内科医生给她开利尿剂降压，却没想到她原有的轻微尿失禁因此加重。当她再去看泌尿科医生时，医生给了协助排尿的药物，后者与之前的利尿剂相互作用，导致血压更加不稳定，患者感到头昏、口干舌燥，不得不去看神经内科医生。神经内科医生又让她服用抗眩晕药……最终，患者认为自己全身不适，久病难愈，从而出现精神症状，只好去看精神科。

    “这位老太太看了四五家不同的医院、不同的医生。每位医生都不知她现在的症状是与前面的用药有关联的，没有将提升患者的生命品质作为治疗目标，而只是考虑属于自己科别的治疗目标。”陈亮恭认为，医疗服务机构有必要结成一个团队，由不同科别的医生共同为这名患者制订综合的治疗和护理计划。

    在照护计划制订过程中，还要考虑与患者相关的社会因素。陈亮恭曾接诊一名心力衰竭患者，虽然医院为他制订了完整的照护计划，但仍然反复发病，反复住院。后来医生们发现，患者出院后在生活上无人照料，是病症反复的主要原因，因此院方主动联系了社会福利团体，对患者的生活予以照料。

    “现在台湾的健保，是依据患者治疗的短期目标来评价和付费的。患者住院手术，医生只在意患者手术后的伤口是否愈合，而不会在乎患者半年后是否还活着。”陈亮恭以髂关节置换手术为例解释，髂关节骨折的患者如果不进行妥善的照护，半年死亡率可达30%。这意味着很多患者花费巨资进行关节置换手术，脚都没有踩到地上，人就埋到了土里，大笔手术费用从而浪费。如果患者去世前因为各种并发症而反复就医，还将花掉更多的钱。

    “因此重点不是手术，而是手术后如何为患者提供个性化的照护服务，保证患者有品质地生存。” 陈亮恭强调。从健保数据库抽取数据，对接受传统门诊服务和整合式照护服务的两组老年患者进行对比发现，患者每增加一岁，接受整合式照护的人，医药费的增加幅度小于前者，生活品质也有所提升。“并不是好的照护就一定要用更多的费用购买，对流程的科学设计可以降低费用，提升品质。”陈亮恭总结道。

    提及推行该模式所遭遇的困难，他幽默地表示：“现在是第一线的医务工作者愿意推行，但不同层面的管理者态度却不同。对医院院长来讲，节约健保费用意味着医院收入减少。因此，整合到最后一步，需要健保站出来，改进支付制度。尽管与健保局‘握手’是有风险的，但我们仍然在与他们协商，试图推动制度的改变。”

更广泛的远程医疗

   尽管将IT技术带入医疗照护领域是一件困难的事情，但由此实现的远程医疗照护却为医疗服务向健康管理的转型提供了便利（见表2）。

    据“台湾卫生署国合处” 处长许明辉介绍，当前台湾已经在尝试用远程医疗为居家患者及高危人群提供个性化服务了。比如当空气质量恶化时，通过手机短信，通知哮喘病患者近期不要外出；当气温较低或变化较大时，通知高血压患者做好防范；以及对出院患者进行远程随访等。

    远程医疗更主要的作用是节约医疗资源及整合不同医疗机构。在实施远程医疗前，台湾很多山区或岛屿的居民患病，只能通过急救直升机将患者接到大城市就诊。虽然此举非常便捷，但却耗费了大量的社会资源，因为事后发现，很多患者的病情并没有自我感知的那么严重。

    为此，当局安排急诊科医生在台北的消防部门24小时值班，当有山地或岛屿报告有患者需要救援时，值班医生将打开视频设备进行远程会诊，判断该患者是否有必要接到台北的医学中心就医，此举大幅降低了急救费用。

    不仅如此，台湾还在梨山等人烟稀少的高海拔地区设立卫生站，配置简易的PACS系统。一旦当地居民有需求，卫生站的医生将为其拍片并传输到对应的大医院进行诊断。山上的医生则依据报告对患者进行救治。许明辉表示，当前台湾相关部门正在尝试建立完整的影像诊断数据库，患者在任何地方拍一张CT，都可以通过健保卡在其他医疗机构读取。未来影像诊断还会扩大应用到其他检查项目。

    更广泛的医疗整合，还将一些非医疗机构纳入其中。在台湾，很多老人住在安养中心，与医院的护理之家相比，安养中心的医疗护理水平有待提高。于是，一些安养中心与医院的护理之家之间建立了网络，护理之家的临床药师每周只要花一两个小时为对应的安养中心的老人看药历，而医生则可以帮助安养中心判断哪些患病的老人应该转入医院治疗。

    据许明辉介绍，在英国，远程医疗的触角还延伸到了居家生活的老人。比如在独居老人的床上和房间安装感应装置，老人一下床，信息系统马上感应到他的活动，然后自动将房间的灯点亮，以防老人跌倒。如果老人离床一定时间仍未返回，信息中心的警报会响起，调度员便会派遣相关人员去老人家中查看。

    作为大陆医院管理者的代表，浙江大学医学院附属第二医院（下称“浙医二院”）院长王建安介绍了四级医疗网络服务体系在该院的构建情况。

    为了将最优质的医疗资源提供给最需要的患者，浙医二院一手连接美国加州大学洛杉矶分校、梅奥诊所等国际先进的医疗机构，一手连接大陆县市级医院，并由后者与乡镇医疗机构建立联系。整合的内容既包括较为传统的医学教育、远程会诊，更利用先进的传输设备实现了影像、病理，甚至心脏听诊等的实时远程诊断。“大陆远程医疗服务的市场非常大。因为有70%的人口分布在县城和农村，但80%的优质医疗资源却集中在大城市。基层医疗机构的能力建设不是硬件建设能够解决的，他们可能有很好的房子和设备，却没有优秀的人才，因此更需要发挥远程医疗的作用。”王建安表示。他预测，未来的医疗服务一定是既有实体化的以医院为中心的模式，又有虚拟的远程服务模式。后者既可以为大部分的患者提供高质低价的远程医疗服务，又可以将必要的疑难重症患者转到实体的医疗中心诊治，从而达到分诊的目的。

    在实现远程医疗的过程中，台湾和大陆面临着很多共同的难题，比如医疗保险支付制度是否与远程诊疗模式相适应、不同医疗机构在线服务标准的统一和责任界定。

    在与一些国外医院进行远程合作之前，浙医二院在服务标准和责任界定方面进行了大量的调研和谈判，最终形成了非常细致的文本，并不断完善，同时也在推动新的医疗服务项目的设立、定价和医保支付方式改革，以及医生多点执业的新规。“我们要引领未来，通过不断地与当局沟通，推动远程医疗的普及。”王建安表示。

更科学的医院管理

    组织越庞大，便会越官僚。医疗服务体系的不断延伸、新的理念和技术的不断植入，都给医疗机构的管理提出新的要求。在台湾奇美医学中心院长邱仲庆看来，未来医院管理的核心目标是形成有效的团队共识和合作。

    他认为，有效的团队合作，并不是简单的制度或流程的建立过程，更根本的是形成团队统一的利益和价值观念。只有整个团队建立共同的愿景，并在同一愿景下不断地集体学习和超越，才能够最大限度地发挥团队的集体智慧。

    “参照梅奥诊所（见图2）的经验，一个真正的团队应该是一个有机体，医生并不觉得孤立无援，而是可以找到各方面的专家，共同解决问题。”邱仲庆表示。

   在这样的管理目标要求下，医疗机构领导者也必须改变自己。台北医学大学董事长李祖德认为，共识已经成为机构运作的指南针，今日机构的领导人必须是具有“共识营造力”的跨领域专业人才，善于将科技与人性两大因素有机结合。

    除了在机构中营造共识，为了顺利达成目标，领导者还应该善于培养意见不同者共同完成目标的能力，同时规划能保持已完成绩效的继任者。只有这样，机构才能真正赢得竞争力（见图3）。

    浙江省台州医院院长陈海啸致力于推行临床路径来提升医院的整体医疗品质。在推行过程中他发现，院长去和临床一线的工作人员沟通，存在一定的障碍。“临床路径是一个前线，是人人必须参与的事情，而由院长去推动，员工会反感，总觉得是院长在压他。而由年轻的、一线的人员组成团队，去推动临床路径的落实，效果就比较好。”

    所以，台州医院集团将临床路径的评估权和信息披露权交给由年经人组成的团队，通过客观的评估和信息披露来引导激励管理层。

    同时，在临床路径的推行过程中，陈海啸还注重让更多人参与制度的建设，从而使团队更容易达成共识。

    其实，临床路径在台州医院的推行过程中，陈海啸所做的种种努力正是一种共识营造的过程。“未来我们希望循着临床路径推行的方法，将医院和社会的各种资源都整合在一起，共同为患者造福，打造一条真正的医疗高速公路。”陈海啸总结。